⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

物損事故現場確認書

第1部: 書式本文

物損事故現場確認書

作成日時：令和【　】年【　】月【　】日　午前・午後【　】時【　】分 作成場所：【事故現場の住所又は目印となる地点】

第1条（当事者の表示） 本書面は、下記の交通事故に関与した当事者双方が、事故直後の現場において相互に確認した事実を書面化するものである。

甲（第一当事者） 氏名：【甲の氏名】　　生年月日：【　】 住所：【甲の住所】　　電話番号：【甲の電話番号】 運転免許証番号：【甲の免許証番号】 車両番号（ナンバープレート）：【甲車両番号】 車両所有者（運転者と異なる場合）：【所有者名】 加入任意保険会社・証券番号：【甲保険情報】

乙（第二当事者） 氏名：【乙の氏名】　　生年月日：【　】 住所：【乙の住所】　　電話番号：【乙の電話番号】 運転免許証番号：【乙の免許証番号】 車両番号（ナンバープレート）：【乙車両番号】 車両所有者（運転者と異なる場合）：【所有者名】 加入任意保険会社・証券番号：【乙保険情報】

第2条（事故発生の日時・場所・環境） 発生日時：令和【　】年【　】月【　】日　午前・午後【　】時【　】分頃 発生場所：【住所・交差点名・キロポスト等】 天候：【晴／曇／雨／雪／霧】 路面状態：【乾燥／湿潤／凍結／積雪】 明るさ：【昼間／夜間・照明あり／夜間・照明なし】 信号機・標識の状況：【信号表示、一時停止標識の有無等】

第3条（車両の進行状況） 甲車両の進行方向及び車線：【　】 乙車両の進行方向及び車線：【　】 甲車両の速度（申告）：時速約【　】キロメートル 乙車両の速度（申告）：時速約【　】キロメートル

第4条（接触・衝突の態様） 衝突（接触）箇所：甲車両【部位】、乙車両【部位】 第一次接触の位置（見取図番号）：【添付見取図の番号】 事故直前の甲の動静（甲の説明）：【甲の説明内容】 事故直前の乙の動静（乙の説明）：【乙の説明内容】 双方の説明に相違がある場合の要旨：【相違点の概要】

第5条（損害の状況） 甲車両の損傷箇所及び程度：【損傷内容】 乙車両の損傷箇所及び程度：【損傷内容】 その他の物損（ガードレール、標識、積荷等）：【損傷内容】 負傷者の有無：無・有（有の場合は別途人身事故として処理する）

第6条（写真等の記録） 撮影者：【氏名】 撮影対象：車両損傷部位、ナンバープレート、周辺道路状況、信号機・標識、路面痕跡、ドライブレコーダー映像の有無 本書面添付の写真番号：【1〜　】 ドライブレコーダー記録の有無：甲【有・無】　乙【有・無】

第7条（立会人の現認事項） 立会人の有無：有・無 立会人氏名：【氏名】　住所・連絡先：【　】 甲乙との関係（通行人・同乗者・近隣住民等）：【関係性】 立会人が現認した事実の要旨：【現認内容】

第8条（警察への届出） 道路交通法第72条に基づく報告の有無：有・無 届出先警察署：【警察署名】 交通事故証明書の受理番号：【番号】 臨場した警察官の氏名・所属：【氏名・所属】

第9条（本書面の位置づけに関する留保） 本書面は、事故現場において当事者双方及び立会人が現認した客観的事実を記録するものであり、過失割合その他の法的責任の分配について最終的な合意をするものではない。損害賠償責任の有無及び範囲は、本書面その他の証拠資料を踏まえ、別途の協議、示談交渉又は裁判手続により確定する。

第10条（訂正・追記の方法） 本書面の記載内容に誤り又は追記すべき事項がある場合、訂正箇所に二重線を引き、訂正者が押印又は署名の上、余白に追記する。事後の一方的な書き換えは行わない。

第11条（署名） 甲・乙及び立会人（存在する場合）は、以上の記載内容が現場において確認した事実に相違ないことを確認し、下記に署名又は記名押印する。

甲：署名　　　　　　　　　　印　　日付：令和【　】年【　】月【　】日 乙：署名　　　　　　　　　　印　　日付：令和【　】年【　】月【　】日 立会人：署名　　　　　　　　印　　日付：令和【　】年【　】月【　】日

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節：当事者双方の場面別パターン

A-1　相手方が現場での署名を拒否する場面 第11条を次のように修正する。「乙は本書面への署名を拒否したため、甲は乙の口頭による説明内容を第4条に記載のとおり書き取り、立会人の署名をもって内容の正確性を担保する。」 一言解説：署名拒否は珍しくない。無理に署名させようとせず、立会人の現認記録と申告内容の書き取りで代替する発想を持つこと。

A-2　当事者の一方が外国籍で言語の齟齬がある場面 第1条冒頭に次を追加する。「本書面の作成に当たり、【言語名】通訳【氏名】が甲乙双方の説明内容を通訳した。通訳の正確性について当事者双方に疑義はない。」 一言解説：通訳者の氏名・資格の有無を残すことで、後日「説明を誤解していた」という争いを防ぐ効果がある。

A-3　単独事故（工作物への衝突等）で相手方当事者が存在しない場面 第1条の「乙」欄を削除し、「工作物管理者」欄を新設する。「工作物管理者：【氏名又は名称】、連絡先：【　】、損傷を受けた工作物の内容：【　】」 一言解説：対物同士ではなく対工作物の事故では、道路管理者・施設管理者への連絡先確認が示談交渉の起点になる。

B節：立会人の場面別パターン

B-1　立会人が事故発生の瞬間を直接目撃していない場面 第7条の現認事項欄を次のように修正する。「立会人は衝突の瞬間を直接視認していないが、衝突音を聞いた直後に現場を確認し、車両の停止位置及び損傷状況を現認した。」 一言解説：目撃の程度（瞬間目撃か事後確認か）を明確に区別して記載しないと、証拠価値を過大評価されるおそれがある。

B-2　立会人が近隣の店舗関係者で、防犯カメラ映像を保有している場面 第7条末尾に次を追加する。「立会人が管理する店舗の防犯カメラに事故の状況が録画されている場合があり、甲乙双方の同意及び立会人の判断により、後日映像の提供を検討する。」 一言解説：映像提供は任意であり強制できない。書面上は「検討する」旨にとどめ、提供の可否・手続は別途調整する構成にする。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本書式を使う場面は、物損事故が発生した直後、当事者双方がまだ現場に留まっている段階である。時間が経過すると記憶が薄れ、痕跡や車両の停止位置といった客観的情報も失われるため、可能な限り事故直後に作成することが望ましい。逆に、既に任意保険会社の担当者が介入し、損害調査・過失割合の協議段階に進んでいる場合には、本書式の役割は終えており、示談書等の別書式を用いるべき場面である。また、負傷者が発生している人身事故の場合は、道路交通法上の措置義務の内容が異なり、人身損害を前提とした別の書式を用いる必要がある。

根拠法令としては、道路交通法第72条が、交通事故があったときは運転者その他の乗務員は直ちに車両等の運転を停止して負傷者を救護し、道路における危険を防止する等必要な措置を講じるとともに、警察官に事故の内容を報告しなければならない旨を定めている。本書式の第8条はこの報告義務の履行状況を確認する条項である。また、事故により生じた物的損害の賠償責任の根拠は民法第709条の不法行為であり、本書式で記録する客観的事実は、後日の損害賠償請求における過失の有無・割合を判断する際の証拠として位置づけられる。

よくある失敗として、第一に、現場確認書に「過失割合は甲7割・乙3割とする」といった法的判断そのものを書き込んでしまう例が挙げられる。現場での興奮状態での合意は後日撤回を主張されやすく、かえって紛争を長引かせる。本書式第9条のように、あくまで客観的事実の確認にとどめ、責任分配は別途協議する旨を明記することが対策となる。第二に、写真を撮影したものの、撮影日時や撮影者を記録せず、後日どの写真が誰によっていつ撮られたかが不明になる例がある。第6条のように撮影者と撮影対象を書面上に紐付けておくことが対策となる。第三に、立会人の氏名・連絡先を控えずに現場を離れてしまい、後日目撃証言を得られなくなる例がある。事故直後は当事者が動揺しており失念しやすいため、チェックリスト化して確実に聴取することが望ましい。なお、事故態様や損害の評価は個別の状況によって大きく異なるため、記載内容の法的な意味合いについては個別事案は専門家に確認することを推奨する。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 事故発生の日時・場所を正確に記載したか
• [ ] 甲乙双方の氏名・住所・連絡先・運転免許証番号を確認したか
• [ ] 双方の車両番号（ナンバープレート）を照合したか
• [ ] 加入している任意保険会社・証券番号を控えたか
• [ ] 車両の損傷箇所を双方立会いのもとで確認したか
• [ ] 事故現場の写真（車両損傷・周辺状況・信号標識）を撮影したか
• [ ] ドライブレコーダーの記録の有無を確認したか
• [ ] 立会人がいる場合、氏名・連絡先・現認内容を記載したか
• [ ] 警察への届出の有無及び交通事故証明書の受理番号を確認したか
• [ ] 過失割合等の法的判断を書面上で断定していないか確認したか
• [ ] 甲・乙・立会人全員の署名又は記名押印を取得したか
• [ ] 訂正箇所がある場合、二重線・押印による適切な訂正処理を行ったか