⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

まつ毛エクステンション施術同意書

第1部: 書式本文

まつ毛エクステンション施術同意書

【サロン名】(以下「当サロン」という)は、【顧客氏名】様(以下「お客様」という)に対し、まつ毛エクステンションの装着施術(以下「本施術」という)を行うにあたり、下記事項を説明し、お客様の同意を得るものとする。

1. 施術日 【 年 月 日】
2. 施術担当美容師 氏名【 】 美容師免許番号【 】
3. 当サロンの美容所開設届出番号【 】(保健所届出済み)
4. 施術内容 人工まつ毛を、シアノアクリレート系接着剤(グルー)を用いて、お客様のまつ毛一本一本または束状に接着する施術であることの説明欄
5. 想定される主なリスクの説明欄 ・グルーの成分(シアノアクリレート、微量のホルムアルデヒド系副生成物等)によるアレルギー性接触皮膚炎、まぶたの発赤・腫脹・かゆみ ・グルー揮発成分による目の刺激、涙目、充血 ・グルーの装着位置不良や過剰使用による自まつ毛への負担、抜け毛、まつ毛の切れ・損傷 ・まぶたや粘膜へのグルー付着による炎症 ・オフ(除去)作業時の専用リムーバーによる皮膚刺激
6. 既往歴・体質等の確認欄 ・過去の接着剤・化粧品アレルギーの有無 ・金属アレルギー、アトピー性皮膚炎等の皮膚疾患の有無 ・コンタクトレンズ使用の有無 ・妊娠中・授乳中か否か ・直近の眼科手術歴
7. パッチテスト実施欄(実施日、部位、結果、未実施の場合はその理由と危険性説明済みである旨)
8. 施術後の注意事項説明欄(施術後6時間の洗顔・入浴制限、オイル系クレンジング・洗顔料の使用制限、まつ毛をこすらない、定期メンテナンス推奨間隔)
9. 異常が生じた場合の対応(直ちに施術者へ連絡、必要に応じ皮膚科・眼科受診を勧める旨)
10. お客様の同意文言(上記説明を受け内容を理解した上で本施術を希望する旨)
11. 署名欄(お客様署名・日付、施術担当者署名)
12. デザイン・素材の確認欄(装着本数、カールの強さ、太さ、素材がシルク調・ミンク調いずれの合成繊維であるか等、お客様の希望と施術者の提案内容を照合する欄)
13. 施術所要時間の目安の説明欄(初回装着及び付け替え施術それぞれの目安時間)
14. お客様が未成年である場合の保護者同意欄(保護者氏名、続柄、連絡先、保護者の同意署名)
15. 問診票及び本同意書の保管期間並びに個人情報の取扱いに関する説明欄(施術履歴・アレルギー情報等を次回来店時の安全確認に利用する旨、第三者提供を行わない旨)

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A. アイラッシュサロンの立場から

サロン側が過度な免責を狙う条項は消費者契約法上無効となるおそれがあるため、責任の所在を明確にしつつ説明義務の履行を記録に残す方向で修正するのが実務的である。

修正例:「当サロンは、事前の問診及び本書面による説明を尽くした上で本施術を行うものとし、お客様から申告のなかったアレルギー等に起因して生じた症状については、当サロンの説明義務違反がある場合を除き、当サロンは責任を負わないものとします。」

一言解説:一切の責任を負わない旨を書くと不当条項として無効になるリスクがあるため、「申告漏れ」と「説明義務の履行」を結び付けて限定的に記載するのが安全である。

B. 顧客の立場から

顧客側は、施術中止を求める権利や、異常発生時の連絡・受診対応をサロン側の義務として明記させることで、トラブル時の対応を確実にできる。

修正例:「お客様は、施術中いつでも施術の中止を申し出ることができ、当サロンはこれに応じるものとします。また施術後に異変が生じた場合、当サロンは速やかに状況を確認し、必要に応じて医療機関の受診を案内するものとします。」

一言解説:同意書はサロンの免責のためだけでなく、顧客の中断権・事後対応を明記することで双方向の合意文書として機能させることができる。

顧客側は、デザインの仕上がりが希望と大きく異なっていた場合の無償修正や、施術後の写真の取扱いについても条項上明確にしておくとよい。

修正例:「装着されたデザインが事前に確認した希望と著しく異なる場合、お客様は速やかに申し出るものとし、当サロンは可能な範囲で無償の調整に応じるものとします。」

一言解説:デザインの仕上がりに関する認識のずれはクレームの原因になりやすいため、事前の希望確認と事後の修正対応をあわせて条項化しておくことが望ましい。

第3部: 書き方と法的ポイントの解説

本書式は、まつ毛エクステンションの施術前にお客様の理解と同意を確認し、後日のトラブルを未然に防ぐ目的で使用する。施術内容や想定リスクの説明を怠ったまま施術のみを行う場面や、既往歴の確認を省略したまま施術する場面では使用してはならず、必ず問診とパッチテストの機会を設けた上で交付する必要がある。

まつ毛エクステンションの装着は、厚生労働省の通知により美容師法上の美容行為に該当するとされており、施術には美容師免許が必要であり、施術を行う店舗は美容所として保健所への開設届出を行っていなければならない。無資格者による施術や無届の店舗での施術は美容師法違反となり得る。また、同意書に一方的にサロンの責任を免除する条項を設けても、消費者契約法により事業者の故意又は重過失による責任を全部免除する条項や、不当に消費者の利益を害する条項は無効とされる可能性がある。

実務でよくある失敗として、第一に、パッチテストを省略したままグルーを使用し、顧客に強いアレルギー反応が出て初めてテストの重要性に気づくケースがある。同意書にパッチテストの実施記録欄を設け、未実施の場合はその危険性を説明した記録を残すことが対策となる。第二に、施術担当者の美容師免許や店舗の届出状況について同意書に何ら記載がなく、後日資格の有無が争点化するケースがある。免許番号・届出番号の記載欄を設けておくことが望ましい。第三に、リスク説明が「まつ毛が傷むことがあります」といった抽象的な表現にとどまり、具体的な症状(発赤、腫脹、抜け毛等)が書かれていないため、顧客が本当に理解していたかが争われるケースがある。具体的な症状を列挙し、顧客の署名によって理解した旨を確認する構成が有効である。

第四に、未成年のお客様に対して保護者の同意を得ないまま施術を行い、後日保護者から施術の中止や返金を求められるケースがある。未成年者への施術については保護者の同意欄を設け、来店時に確認する運用にすることが対策となる。

なお、施術内容やリスクの範囲は個々のサロンや使用するグルーの成分によって異なるため、実際の運用にあたっては弁護士等の専門家に個別に確認することが望ましい。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 施術担当者の美容師免許番号を記載したか
• [ ] 店舗の美容所開設届出番号を記載したか
• [ ] グルーの成分及び想定される具体的な副作用を記載したか
• [ ] アレルギー歴・皮膚疾患・コンタクトレンズ使用の有無を確認する欄を設けたか
• [ ] 妊娠中・授乳中の場合の対応方針を記載したか
• [ ] パッチテストの実施有無及び結果を記録する欄を設けたか
• [ ] 施術後の洗顔・入浴等の注意事項を記載したか
• [ ] 異常発生時の連絡先及び医療機関受診の案内方針を記載したか
• [ ] 一方的な免責条項になっていないか消費者契約法の観点で確認したか
• [ ] お客様の署名欄と施術日を設けたか
• [ ] 施術中いつでも中止を申し出られる旨を記載したか
• [ ] デザイン(本数・カール・素材)の希望確認欄を設けたか
• [ ] 未成年者に対する保護者同意欄を設けたか
• [ ] 問診票・同意書に記載された個人情報の取扱い方針を明記したか