⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

保険金請求書(事故報告兼用)

第1部: 書式本文

保険金請求書(事故報告兼用)

【証券番号】【 】 【保険契約者】【 】 【被保険者】【 】 【請求者(受取人)】【 】(被保険者と異なる場合は続柄・受取事由を付記) 【請求年月日】【 年 月 日】

第1 事故に関する事実関係 1. 事故発生日時 【 年 月 日 時頃】 2. 事故発生場所 【住所・施設名等 】 3. 事故の原因及び発生に至る経緯 【いつ・どこで・何が原因で・どのように発生したかを時系列で記載】 4. 被害の内容(人的損害・物的損害の別及び程度) 【 】 5. 事故発見者及び発見の経緯 【 】 6. 事故当時の天候・現場状況等、損害調査上参考となる事情 【 】

第2 損害及び請求金額 7. 損害を受けた物品・箇所の明細 【品目/数量/取得時期/損害の程度】 8. 損害額の算定根拠(実費・見積り・減価償却後の額の別を明記) 【 】円 9. 保険金請求額 【 】円 10. 他の保険契約・公的給付・第三者からの填補の有無 【有・無】(有の場合、名称・金額 【 】)

第3 添付書類 11. 事故証明書等の公的機関発行資料(警察署・消防署・医療機関等) 【添付・後日提出予定( 月 日まで)】 12. 損害状況を示す写真、見積書、修理費用明細書、領収書 【添付】 13. 人身損害がある場合の診断書及び診療報酬明細書 【添付・該当なし】 14. 振込先口座情報及び請求者の本人確認資料 【添付】

第4 表明及び確認事項 15. 請求者は、本請求書及び添付書類の記載内容が事実に相違なく、故意に事実を隠蔽し又は虚偽の記載をしていないことをここに表明する。 16. 保険会社が損害調査のため追加の資料提出、照会への回答又は現場確認への立会いを求めた場合、請求者は合理的な範囲でこれに協力するものとする。記載内容に虚偽が判明した場合、保険会社は保険金の支払いを拒み、又は既に支払った保険金の返還を請求できるものとする。

【請求者署名又は記名押印】 【 】 【連絡先電話番号・メールアドレス】 【 】

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節 被保険者(請求者)の立場からの修正例

A-1 損害額の内訳が複雑な場合 「第2 7.」の損害明細欄を単一の記入枠から一覧表形式に差し替え、品目・数量・損害内容・請求額を行ごとに記載できるようにする。修理費と休業損害など性質の異なる損害が併存する事案では、費目ごとに算定根拠を分けて示さないと保険会社側の査定担当者が損害の全体像を把握しにくく、支払いが遅延する原因になりやすい。

A-2 実際の使用者と記名被保険者が異なる場合 冒頭の【被保険者】欄の下に「実際の使用者・管理者【 】(被保険者との関係【 】)」を追加する。名義と実態が食い違う事案では、事故状況の説明責任を負う者を明確にしておかないと、告知義務違反や事故通知義務の履行主体をめぐって後日争いになりやすい。

A-3 法定代理人が請求する場合 署名欄の下に「法定代理人氏名【 】・資格を証する書面【添付】」を追加する。未成年者や成年被後見人が被保険者である場合、代理権の存在を書面で裏付けておくことで、保険会社側の本人確認手続を円滑にする効果がある。

B節 保険会社の立場からの修正例

B-1 追加資料徴求の根拠を明確にする場合 第4「16.」の末尾に「保険会社は、損害の填補の適否を判断するため合理的に必要な範囲で追加書類の提出を求めることができ、当該資料が提出されるまでの間、保険給付の履行期の進行は停止するものとする」との一文を加える。保険法第17条が定める履行期の起算に関する解釈上の疑義を減らす目的である。

B-2 免責事由に該当する疑いがある場合 第1「6.」の下に「本件事故が故意又は重大な過失、地震・噴火・津波その他約款上の免責事由に該当するとの疑いがある場合、その具体的事情【 】」を追記する項目を設け、調査開始段階から論点を可視化しておく。

B-3 複数の保険契約が競合する場合 第2「10.」を拡張し、「他の保険契約の保険会社名・証券番号・請求済み保険金額」を一覧で記載できる表形式に改める。重複填補が生じる事案では、按分計算の基礎資料を早期に確保しておくことで、支払額の確定作業を円滑に進めることができる。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本書式は、火災保険、傷害保険、賠償責任保険など損害保険全般において、事故発生後に被保険者又は請求者が保険会社へ事故内容を報告すると同時に保険金を請求する場面で用いる。事故報告と請求手続を一体化することで、保険会社側の初動調査を早め、支払いまでの期間を短縮する効果が期待できる。他方、事故原因が未確定な段階で断定的な表現を用いて記載することは避けるべきであり、また免責事由に該当する疑いがあるにもかかわらずこれを秘匿して記載する使い方は不適切である。

根拠法令としては、保険法(平成20年法律第56号)第3条が損害保険契約の意義(保険事故によって生ずることのある損害を塡補することを約する契約)を定め、第4条は契約締結時における告知義務を規定する。保険金請求時の記載内容が実質的に告知内容の補完・訂正としての意味を持つ場面もあるため、事実と異なる記載は告知義務違反の評価に影響し得る点に留意が必要である。第17条は損害保険契約に基づく保険給付の履行期について定め、保険会社が保険給付の履行のために必要な調査を行うために相当な期間を要する場合の起算点に関する規律を含む。また第95条は保険給付を請求する権利について、これを行使することができる時から3年間行使しないときは時効によって消滅する旨を定めており、請求書の提出時期が時効の起算・中断の判断に関わることも押さえておくべきである。

よくある失敗として、第一に、損害額の算定根拠を示さず概算のみを記載する例が多い。見積書や写真等の裏付け資料を添付欄で明示的に求める条項を設けることで、後日の追加提出による支払遅延を防止できる。第二に、事故発生日時や原因の記載が曖昧で、後日の損害調査の過程で当初の説明と齟齬が生じる例がある。時系列を細分化した記載欄を設けることが有効な対策となる。第三に、添付書類の提出時期を明記しないまま提出遅延が生じ、履行期の起算をめぐって争いになる例があり、提出期限を明記する欄を設けておくことが望ましい。

なお、多くの約款は事故発生後速やかに保険会社へ通知することを求めており、事故報告を保険金請求と切り離して先行させる運用も広く行われている。本書式のように両者を一体化する場合であっても、正式な損害額の確定前に第一報として提出できるよう、請求金額欄を「概算・確定」の区分を設けて記載できるようにしておくと、通知の遅延による不利益を避けやすい。また、請求者が保険会社の担当者と口頭でやり取りした内容がある場合は、日時・相手方・要旨を別紙に記録し添付しておくと、後日の食い違いを防ぐ助けになる。免責事由の該当性、告知義務違反の有無、時効の起算点の判断などは事案ごとの事実関係に強く依存するため、個別事案は専門家に確認することを推奨する。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 証券番号・契約者・被保険者・請求者の記載に齟齬がないか確認したか
• [ ] 事故発生日時・場所・原因を時系列で具体的に記載しているか
• [ ] 損害額の算定根拠(見積り・実費・減価償却後の額等)を明示しているか
• [ ] 他の保険契約や公的給付との重複填補の有無を確認・記載したか
• [ ] 事故証明書等の公的資料の添付又は提出予定日を明記したか
• [ ] 人身損害がある場合の診断書等の添付を確認したか
• [ ] 振込先口座情報及び本人確認資料に不備がないか確認したか
• [ ] 記載内容が事実と相違ないことを請求者本人が確認済みか
• [ ] 免責事由に該当する疑いのある事情を隠さず記載しているか
• [ ] 消滅時効の起算点(保険法第95条)を踏まえ、提出時期に問題がないか確認したか
• [ ] 法定代理人が請求する場合、代理権を証する書面を添付したか
• [ ] 保険会社担当者との口頭でのやり取りがある場合、日時・要旨を記録し添付したか
• [ ] 概算請求と確定請求のいずれの段階かを明示し、必要に応じて区分して記載したか