⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

人身事故示談書

第1部: 書式本文

示談書（人的損害）

【加害者住所】 【加害者氏名】（以下「甲」という。）と、 【被害者住所】 【被害者氏名】（以下「乙」という。）とは、下記交通事故（以下「本件事故」という。）により乙が被った人的損害の賠償に関し、次のとおり示談する。

第1条（事故の表示） 発生日時：令和【　】年【　】月【　】日 発生場所：【住所・交差点名等】 乙の受傷部位・傷病名：【傷病名】 治療期間：令和【　】年【　】月【　】日から令和【　】年【　】月【　】日まで（実通院日数【　】日） 治療機関：【医療機関名】

第2条（責任の確認） 甲は、本件事故が甲の過失に基づく不法行為（民法第709条）であることを認め、これにより乙に生じた人的損害を賠償する責任を負うことを確認する。

第3条（過失割合） 本件事故における過失割合は、甲【　】割、乙【　】割とする。以下の賠償額は、当該過失割合に基づき民法第722条第2項の過失相殺を行った後の金額である。

第4条（損害の内訳） 治療費：金【　】円 通院交通費：金【　】円 休業損害：金【　】円（休業期間【　】日間、基礎日額【　】円） 入通院慰謝料：金【　】円（民法第710条、財産以外の損害に対する賠償） 物的損害（該当する場合）：金【　】円

第5条（既払金の控除） 甲又は甲の加入する任意保険会社が既に支払った金額（治療費内払、休業損害内払等）金【　】円を、前条合計額から控除する。

第6条（賠償金額及び支払方法） 甲は乙に対し、前条控除後の残額金【　】円を、令和【　】年【　】月【　】日限り、下記口座に振り込む方法により支払う。 振込先：【金融機関名・支店名・種別・口座番号・口座名義】

第7条（後遺障害不存在を前提とする清算条項） 甲及び乙は、本件事故による乙の傷害について症状固定に至り、後遺障害が残存しないことを前提として、本示談書に定めるもののほか、名目のいかんを問わず、互いに債権債務のないことを相互に確認する。

第8条（後遺障害留保条項）※後遺障害等級認定未了の場合に適用 乙の症状について自動車損害賠償保障法上の後遺障害等級認定手続が未了であるときは、前条の清算条項は治療費及び本示談締結日までに確定した損害についてのみ適用し、後遺障害逸失利益及び後遺障害慰謝料については、等級認定確定後に別途協議のうえ定めるものとする。

第9条（示談後の症状悪化に関する留保） 本示談締結後【　】か月以内に、本件事故と相当因果関係のある症状の増悪又は新たな傷病が判明した場合、乙は甲に対し追加の損害賠償を請求することができる。

第10条（消滅時効に関する確認） 甲及び乙は、本件事故に基づく損害賠償請求権について、民法第724条の規定に従い時効が進行することを確認するものとし、本示談は当該時効期間内に成立したものであることを相互に確認する。

第11条（遅延損害金） 甲が第6条の支払を遅滞したときは、遅滞した金額に対し支払期日の翌日から支払済みまで年3パーセントの割合による遅延損害金を付して支払う。

第12条（口外禁止） 甲及び乙は、本示談の内容及び金額について、法令に基づく場合又は税務・保険手続上必要な場合を除き、第三者に口外しない。

第13条（合意管轄） 本示談書に関する紛争については、【地方裁判所・簡易裁判所名】を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。

以上のとおり合意が成立したので、本書面に署名又は記名押印する。

令和【　】年【　】月【　】日 甲（加害者）住所・氏名：　　　　　　　　　　印 乙（被害者）住所・氏名：　　　　　　　　　　印

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節：加害者側の場面別パターン

A-1　甲が任意保険会社を通じて示談代行を依頼している場面 第6条冒頭に次を追加する。「甲が加入する【保険会社名】は、甲に代わって本示談交渉及び支払事務を行うものとし、乙は保険会社担当者との交渉をもって甲との交渉に代えることに同意する。」 一言解説：保険会社の示談代行は弁護士法との関係で任意保険約款上の根拠に基づくものであり、代行の範囲と甲本人の責任確認は書面上区別しておくことが望ましい。

A-2　甲が刑事手続と並行して民事の示談を進めている場面 第2条末尾に次を追加する。「本示談は、甲乙間の民事上の損害賠償責任に関する合意であり、甲に対する刑事上の責任の有無及びその内容に影響を与えるものではない。」 一言解説：示談成立は情状として考慮されうるが、民事上の合意と刑事責任は別個の手続であることを明記し、誤解を防ぐ必要がある。

B節：被害者側の場面別パターン

B-1　乙が症状固定前で治療継続中の場面 第7条を使用せず、第8条の後遺障害留保条項を必ず適用したうえ、次を追加する。「乙の治療は本示談締結日現在も継続中であり、本示談は治療費内払分の精算に限定し、症状固定後の損害については別途協議する。」 一言解説：治療継続中に清算条項付きの全部示談をしてしまうと、その後の治療費や慰謝料の追加請求ができなくなるおそれが高い。治療中は必ず部分示談・留保付き示談とすることが被害者保護の観点から重要である。

B-2　乙が休業損害に加え、将来の減収（逸失利益相当）を主張する場面 第4条に次を追加する。「後遺障害が残存する場合の逸失利益については、労働能力喪失率及び喪失期間を後遺障害等級認定確定後に算定し、第8条の留保条項に基づき別途協議する。」 一言解説：逸失利益は後遺障害等級が確定しなければ算定できないため、症状固定前の示談書に金額を書き込むことは避け、留保の枠組みで対応する。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本書式を使う場面は、人身事故により生じた治療費・休業損害・慰謝料等の賠償条件について当事者間で合意に達した段階である。乙の治療が継続中であったり、後遺障害等級認定の申請中であったりする場合には、損害の全体像が確定していないため、安易に清算条項のみの全部示談を締結すべきではなく、第8条・第9条のような留保条項を組み合わせて使うべき場面である。逆に、既に症状固定し後遺障害が残存しないことが医師の診断で確認されている場合には、全部清算型の示談（第7条）を用いることが適している。

根拠法令としては、人身損害についての慰謝料は民法第710条により、財産以外の損害についても賠償する責任を負う旨が定められている。損害賠償責任そのものの根拠は民法第709条の不法行為であり、過失相殺は民法第722条第2項に基づく。また、損害賠償請求権の消滅時効については、民法第724条が、被害者又はその法定代理人が損害及び加害者を知った時から3年間（人の生命又は身体を害する不法行為による損害賠償請求権については民法第724条の2により5年間）行使しないときは時効によって消滅する旨、及び不法行為の時から20年を経過したときも同様である旨を定めている。人身損害の場合は主観的起算点から5年の時効期間が適用される点に留意が必要である。

よくある失敗として、第一に、治療継続中にもかかわらず清算条項付きの全部示談を締結してしまい、その後の治療費や後遺障害分を請求できなくなる例がある。第8条のような留保条項を用いることが対策となる。第二に、後遺障害等級認定前に逸失利益の金額を確定的に記載してしまい、実際の等級と乖離した金額で確定してしまう例がある。等級確定後に別途協議する旨の記載が対策となる。第三に、示談書上に消滅時効の起算点や期間についての誤った記載をしてしまい、後日の請求可否を巡って混乱が生じる例がある。損害の内容や治療の見通しは個別の傷病により大きく異なるため、示談条件を確定させる前に個別事案は専門家に確認することが強く推奨される。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 乙の受傷部位・傷病名・治療期間・実通院日数を正確に記載したか
• [ ] 過失割合について双方が同意しているか
• [ ] 治療費・休業損害・入通院慰謝料の内訳と根拠資料を確認したか
• [ ] 既払金（内払金）の額を正確に控除したか
• [ ] 症状固定の有無を確認したか
• [ ] 症状固定前の場合、後遺障害留保条項（第8条）を適用したか
• [ ] 後遺障害等級認定手続の進捗状況を確認したか
• [ ] 消滅時効の期間（人身損害は5年）を踏まえた時期に示談を締結しているか
• [ ] 支払期日・振込先口座を正確に記載したか
• [ ] 症状悪化時の追加請求に関する留保条項を設けたか
• [ ] 合意管轄裁判所を記載したか
• [ ] 甲乙双方の署名又は記名押印を取得したか