⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

介護休業申出書

第1部: 書式本文

育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律(以下「育児介護休業法」という)第11条に基づき、下記のとおり介護休業を申し出ます。

1. 申出日 【西暦】年【 】月【 】日
2. 申出者(従業員) 所属【部署名】 氏名【氏名】 社員番号【番号】
3. 対象家族 氏名【対象家族の氏名】 続柄【配偶者・父母・子・配偶者の父母・祖父母・兄弟姉妹・孫のいずれか】 生年月日【西暦】年【 】月【 】日
4. 対象家族が要介護状態にあることの状況 要介護状態と判断した日【西暦】年【 】月【 】日、状況の概要【 】、介護保険の要介護認定の有無【有(要介護【 】)・無】
5. 介護休業を開始しようとする日 【西暦】年【 】月【 】日
6. 介護休業を終了しようとする日 【西暦】年【 】月【 】日
7. 申出に係る休業日数 【 】日間(対象家族1人につき通算93日以内であることを確認)
8. これまでの当該対象家族に関する介護休業の取得回数・取得日数 1回目【西暦】年【 】月【 】日〜【西暦】年【 】月【 】日(【 】日間) 2回目【西暦】年【 】月【 】日〜【西暦】年【 】月【 】日(【 】日間) 本申出は通算【 】回目、これまでの取得日数と合わせて通算【 】日
9. 介護休業給付金の申請意向 □ 申請を希望する(雇用保険の要件を満たす場合)　□ 希望しない
10. 申出者の署名 署名【署名】 連絡先【電話番号・メールアドレス】
11. 添付書類 □ 続柄を証明する書類　□ 要介護状態を証明する書類(診断書・介護保険被保険者証の写し等)

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A. 従業員側(申出用)

• 記載例: 第4項の要介護状態の状況欄に、「歩行、排せつ、食事等の日常生活動作について常時の介護を要する状態にあり、2週間以上その状態が継続する見込みである」旨を具体的に記載する。 一言解説: 育児介護休業法第11条の対象となる「要介護状態」は、負傷、疾病または身体上・精神上の障害により2週間以上にわたり常時介護を要する状態を指すため、単なる通院付添いなどはこれに該当しない場合があり、状況を具体的に記載することが望ましい。
• 記載例: 第8項の取得回数欄に、対象家族ごとに通算93日の残日数を計算し「本申出により残り【 】日となる」と付記する。 一言解説: 介護休業は対象家族1人につき通算93日、3回までの分割取得が認められているに過ぎず、日数管理を怠ると法定上限を超えて申請してしまう恐れがある。

B. 会社側(受理・確認用)

• 記載例: 第3項の対象家族の続柄欄の脇に「育児介護休業法施行規則が定める対象家族の範囲(配偶者(事実婚を含む)、父母、子、配偶者の父母、祖父母、兄弟姉妹、孫)に該当することを確認」という確認欄を設ける。 一言解説: 対象家族の範囲は法令上限定列挙されており、範囲外の親族(叔父叔母等)からの申出は本制度の対象外となるため、会社側は続柄の確認を書式上明示すべきである。
• 記載例: 「本申出は当該対象家族について通算3回目の申出であり、これ以上の分割申出は受理できない旨を従業員に説明済み」との確認欄を追加する。 一言解説: 分割取得の上限(3回)を超える申出は事業主が拒むことができる一方、上限に達したことの説明を怠ると従業員との認識齟齬が生じやすい。
• 記載例: 「受理日【西暦】年【 】月【 】日、受理担当者【氏名】、通算日数の確認結果【 】日」を記載する欄を末尾に追加する。 一言解説: 対象家族ごとに通算日数を管理する台帳と申出書の記載を突き合わせることで、複数の対象家族を同時に介護するケース等での日数管理の混乱を防止できる。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本書式は、従業員が要介護状態にある対象家族を介護するため、育児介護休業法第11条に基づき介護休業を申し出る場面で使用する。対象家族の範囲や休業日数の上限が育児休業とは全く異なる制度であるため、育児休業関連の書式を流用してはならない。また、短期の介護のための休暇(介護休暇、年5日または10日)とも別制度であり、数日程度の通院付添い等には介護休業ではなく介護休暇の利用を検討すべき場面もある。

介護休業の対象家族は、配偶者(事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む)、父母、子、配偶者の父母、祖父母、兄弟姉妹および孫に限定されている。実務でよくある失敗の一つは、この範囲を誤り、対象外の親族について申出を受理してしまうことである。本書式第3項で続柄を明記させ、対象家族の範囲であることを確認する構成としている。

二つ目の失敗例は、対象家族1人につき通算93日、3回までという上限を超えて休業を認めてしまうことである。93日は一度にまとめて取得する必要はなく、複数回に分けて取得できる制度であるため、過去の取得実績を都度確認しないと上限超過に気づきにくい。本書式第8項で過去の取得回数・日数を記載させ、通算日数を可視化している。

三つ目の失敗例は、「要介護状態」の該当性を確認せずに申出を受理し、後日実態が伴わないことが判明するケースである。要介護状態とは負傷、疾病または身体上・精神上の障害により2週間以上にわたり常時介護を要する状態をいい、介護保険の要介護認定と必ずしも一致しない概念である。本書式第4項で状況の概要と要介護認定の有無を分けて記載させることで、実態の確認を促している。

なお、介護休業の申出や取得を理由とする不利益取扱いは育児介護休業法第10条(準用規定を含む関連条文)により禁止されており、対象家族の該当性や休業日数の計算については個別の事情により判断が分かれ得るため、最終的な判断は弁護士等の専門家に確認することが望ましい。

四つ目の失敗例として、介護休業の申出期限を育児休業と同様に「1か月前まで」と誤解してしまうケースがある。介護休業の申出期限は原則として休業開始予定日の2週間前までであり、育児休業(原則1か月前)とは期限が異なる。本書式第1項の申出日と第5項の開始予定日との間隔を確認することで、2週間の要件を満たしているかを点検できるようにしている。

五つ目の失敗例は、対象家族の介護のための短時間勤務やフレックスタイム等の「介護のための所定労働時間の短縮措置等」を介護休業と混同し、これらの措置と介護休業を同時に利用できないと誤解することである。介護休業と所定労働時間の短縮措置等は制度上区別されており、対象家族1人につき利用開始から3年の間で2回以上の利用が可能な措置として介護休業とは別に運用される。本書式はあくまで介護休業の申出に関するものであり、短時間勤務等の利用を希望する場合は別途「介護短時間勤務等申出書」を用いるべきことを従業員に案内することが望ましい。労使協定による適用除外の範囲や対象家族の実態の確認方法については個別事情により異なるため、判断に迷う場合は弁護士等の専門家に相談することが望ましい。

介護休業は、育児休業とは異なり対象となる家族の状態が経過とともに変化しうる点にも特徴がある。要介護状態が回復したと思われた後に再び悪化するケースもあり、通算93日・3回までという上限の範囲内で柔軟に分割取得できるよう設計されている制度趣旨を踏まえ、初回申出の段階から今後の見通しについても従業員と情報共有しておくことが、円滑な人員配置の観点からも有用である。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 対象家族が法定の範囲(配偶者・父母・子・配偶者の父母・祖父母・兄弟姉妹・孫)に該当するかを確認したか
• [ ] 対象家族が要介護状態(2週間以上常時介護を要する状態)にあることを確認したか
• [ ] 過去の当該対象家族に関する介護休業の取得回数・取得日数を確認したか
• [ ] 本申出を含めた通算日数が93日以内であるかを確認したか
• [ ] 分割取得の回数が3回以内であるかを確認したか
• [ ] 続柄を証明する書類の添付を確認したか
• [ ] 要介護状態を証明する書類(診断書等)の添付を確認したか
• [ ] 介護休業給付金の申請意向を確認したか
• [ ] 介護休暇など短期の休暇制度の方が適切な場面ではないかを検討したか
• [ ] 労使協定による適用除外者に該当しないかを確認したか
• [ ] 申出者本人の署名(または記名押印)があるか
• [ ] 介護休業の申出期限(原則2週間前)を育児休業の期限(原則1か月前)と混同していないかを確認したか
• [ ] 介護のための所定労働時間の短縮措置等、介護休業以外の両立支援制度の利用希望も確認したか
• [ ] 対象家族の状態が今後変化した場合の再申出の可能性について従業員に案内したか