⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

看取りに関する指針・同意書

第1部: 書式本文

第1条(目的) 本指針は、【社会福祉法人〇〇 特別養護老人ホーム△△】(以下「施設」という。)において、人生の最終段階を迎えた入所者(以下「本人」という。)が最期までその人らしい尊厳を保って生活できるよう、看取り介護の方針、本人及び家族への説明と意思確認の手続、協力医療機関との連携体制その他必要な事項を定めることを目的とする。

第2条(定義) 1. 「看取り介護」とは、医学的に回復の見込みがないと診断された本人に対し、積極的な治療ではなく、心身の苦痛を緩和し、本人が望む生活の質を保つことを主眼とした介護を行うことをいう。 2. 「人生の最終段階における医療・ケア」とは、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」にいう概念をいい、本人の意思決定を基本とし、多職種の専門職が関与して行われる医療・ケアの内容をいう。 3. 「ACP(アドバンス・ケア・プランニング)」とは、本人が将来の心身の変化に備え、家族等及び医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合い、本人の意思決定を支援する取組をいう。

第3条(基本方針) 施設は、看取り介護を実施するに当たり、本人の意思を最優先し、家族の理解と協力を得ながら、医師、看護職員、介護職員、生活相談員等が連携するチームケアを行う。

第4条(本人の意思確認とACPの実施) 1. 施設は、入所時及び本人の心身の状態に変化が生じたときに、本人の意向確認担当者(生活相談員又はケアマネジャー)を定め、ACPの考え方に基づき、本人が希望する医療・ケアの内容について話し合いの機会を設ける。 2. 前項の話し合いの内容は、本人の意思決定支援シートに記録し、本人の状態や意向の変化に応じて随時更新する。 3. 本人が意思を表明できない状態となった場合、施設は、事前に記録された本人の意思決定支援シートの内容を最大限尊重する。

第5条(家族への説明及び同意取得) 1. 施設は、入所時、本人の状態が看取り介護の対象となり得ると判断したとき、及び看取り介護を開始するときの各段階において、本人の家族(【 】)に対し、本人の状態、今後想定される経過、看取り介護の方針について説明する。 2. 前項の説明に当たっては、別紙「看取りに関する説明・同意書」を用い、家族の署名を得るものとする。

第6条(協力医療機関(嘱託医)との連携体制) 1. 施設は、協力医療機関【 】の嘱託医と連携し、定期的な健康管理及び看取り介護開始時の医学的な助言を受ける体制を整備する。 2. 施設は、夜間及び休日における急変時の連絡先、対応可能時間、代診医の有無を含む連絡体制表を作成し、常勤の看護職員及び介護職員に周知する。

第7条(急変時の対応方針) 1. 施設は、本人の容態が急変した場合の対応(救急搬送を行うか、施設内での看取りを継続するか)について、あらかじめ本人及び家族の意向を確認し、意思決定支援シートに記録する。 2. 前項の意向が確認できない場合又は緊急性が高く本人の生命に重大な影響が及ぶおそれがある場合は、施設は救急要請を優先する。

第8条(意思の変更) 本人又は家族は、看取り介護に関する意思をいつでも変更することができる。施設は、変更の申出があったときは速やかに意思決定支援シートを更新し、関係職員及び嘱託医に共有する。

第9条(家族間で意見が分かれた場合の対応) 1. 家族間で看取り介護の方針について意見の相違が生じた場合、施設は、家族の代表者(【 】)を定めるよう依頼し、代表者を窓口として調整を行う。 2. 意見の調整が困難な場合、施設は、嘱託医及び生活相談員を交えたカンファレンスを開催し、本人の意思決定支援シートの記載内容を基準として方針を確認する。

第10条(看取り介護加算の算定に係る体制整備) 施設は、指定介護老人福祉施設等の人員、設備及び運営に関する基準の定める看取り介護加算の算定要件に従い、看取りに関する指針の整備、医師等による本人・家族への説明、多職種による協議及び記録の保存を行う。

第11条(看取り後の振り返り) 施設は、看取り介護の終了後、【2】週間以内に多職種によるデスカンファレンスを実施し、ケアの経過を振り返り、今後の看取り介護の質の向上に活用する。

第12条(記録の保存) 本指針に基づき作成した意思決定支援シート、説明・同意書及びデスカンファレンス記録は、看取り介護終了後【5】年間保存する。

第13条(指針の見直し) 本指針は、法令の改正、運営状況の変化その他必要が生じたときに、施設長及び関係職種の協議により見直す。

第14条(附則) 本指針は【西暦年】年【 】月【 】日から施行する。

別紙: 看取りに関する説明・同意書 施設は、本人及び家族に対し、本人の心身の状態、看取り介護の方針及び急変時の対応について説明した。本人及び家族は、説明の内容を理解し、同意する。

【西暦年】年【 】月【 】日 本人 氏名__ 印 家族(続柄:_) 氏名__ 印 施設長 氏名__ 印 嘱託医 氏名_____ 印

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節: 介護施設向けの書き換えパターン

A-1 第6条の修正例 「夜間・休日における急変時は、まず当直の看護職員が状態を評価し、緊急性が高いと判断した場合に限り嘱託医又は代診医に電話連絡する。連絡がつかない場合は救急要請を行う。」 一言解説: 夜間・休日は看護職員が不在の施設もあるため、誰がどの順序で連絡・判断するかを施設の人員体制に即して具体化しておくと、急変時の混乱を防げる。

A-2 第11条の修正例 「デスカンファレンスには、担当の介護職員、看護職員、生活相談員に加え、可能な限り嘱託医の出席を求め、意思決定支援シートの記載が実際のケアに反映されていたかを検証する。」 一言解説: 振り返りを介護職員のみで行うと医学的な視点が欠け、次の看取りに活かせる示唆が乏しくなるため、多職種の参加を条項上明記することが望ましい。

B節: 本人・家族向けの書き換えパターン

B-1 第4条の修正例 「本人は、意思を表明できる間、少なくとも半年に1回、意向確認担当者との面談の機会を持つことができる。面談を希望しない場合は、その旨を意思決定支援シートに記録する。」 一言解説: 本人にとって繰り返し意思を問われることが負担となる場合もあるため、面談を強制ではなく本人が選べる仕組みとして規定することで、本人の自己決定を尊重しやすくなる。

B-2 第9条の修正例 「家族が複数おり意見が分かれる場合、施設は特定の家族の意見のみを採用せず、意思決定支援シートに記録された本人の意思を確認できる資料を家族全員に共有した上で協議を行う。」 一言解説: 特定の家族の意向のみで方針が決まったとの不満が後日生じないよう、本人の意思の記録を協議の基準として家族全員に共有する運用を明記しておくことが有効である。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

使う場面・使ってはいけない場面の解説

本指針は、特別養護老人ホーム等の入所施設が看取り介護加算の算定を予定し、終末期ケアの体制を整備する場面で用いる。一方、本人の医学的な回復可能性が明確に残っている段階や、本人・家族との十分な話し合いの機会がまだ持たれていない段階で、性急に看取り介護への同意を取得する目的で用いることは適切ではない。

根拠法令の解説

看取り介護加算の算定要件は、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準に定められており、施設が看取りに関する指針を定め、医師等が本人又は家族に対して十分な説明を行い、その説明内容に基づき本人の同意を得ること、多職種が協議し記録を作成することが求められている。また、本人の意思決定プロセスについては、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」が、本人の意思を基本とし、医療・ケアチームによる十分な話し合いを踏まえて方針を決定すべきことを示している。

実務でよくある失敗と対策の解説

第一に、本人の事前の意思表示(ACP)の記録が不十分なまま急変を迎え、結果として家族の意向のみで治療方針や搬送の可否を判断してしまう例が見られる。第4条のように、入所時から継続的に本人の意思を確認し記録する仕組みを設けることで、この失敗を防げる。 第二に、家族間で看取り方針について意見が対立した際の調整手続が指針上定められておらず、現場の職員が板挟みとなる例がある。第9条のように代表者の選定とカンファレンスによる調整手続を明記することが対策となる。 第三に、協力医療機関との連携体制、特に夜間・休日の連絡方法が指針上具体化されておらず、実際の急変時に誰にいつ連絡すればよいか職員が判断できない例がある。第6条のように連絡体制表の作成と周知を明記することが望ましい。 なお、急変時の対応方針の適否や個別の同意取得の方法については、個別の事案について専門家(弁護士等)に確認することが望ましい。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 看取り介護の定義と基本方針を明記したか
• [ ] ACPに基づく本人の意思確認の実施時期と記録方法を定めたか
• [ ] 家族への説明を行うタイミング(入所時・状態変化時・開始時)を定めたか
• [ ] 説明・同意書の様式を別紙として整備したか
• [ ] 協力医療機関(嘱託医)との連携体制を具体的に定めたか
• [ ] 夜間・休日の急変時連絡体制を明文化したか
• [ ] 急変時に救急搬送するか施設内看取りとするかの判断基準を定めたか
• [ ] 家族間で意見が分かれた場合の調整手続を定めたか
• [ ] 看取り介護加算の算定要件(指針整備・説明・多職種協議・記録)を満たしているか確認したか
• [ ] 看取り後の振り返り(デスカンファレンス)の実施時期を定めたか
• [ ] 記録の保存期間を定めたか