⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

労働災害報告書（社内用）

第1部: 書式本文

【発生日時】令和【 】年【 】月【 】日【 】時【 】分頃 【発生場所】【事業場名／作業現場の具体的な所在地・エリア名】 【被災者氏名】【 】（【所属部署】／【役職】／【雇用形態:正社員・パート・派遣・請負等】） 【被災者の経験年数（当該業務）】【 】年【 】か月 【災害の種類】墜落・転落／転倒／激突／飛来落下／挟まれ巻き込まれ／切れこすれ／踏み抜き／交通事故（通勤途上を含む）／その他【 】 【傷病の部位・程度】【部位】／【全治見込み【 】日、休業見込み【 】日】 【発生時の作業内容】【被災者が直前に行っていた具体的作業・工程】 【発生状況の詳細（時系列）】【異常の発見から救護・応急手当までの経過を時刻付きで記載】 【関与した機械・設備・工具】【型式・管理番号・点検状況】 【使用していた保護具の有無・種類】【ヘルメット・安全帯・保護手袋等の着用状況】 【目撃者・関係者】【氏名・所属・当時の位置】（複数名可） 【直後の対応】【救急要請の有無、搬送先医療機関、通報者・通報時刻】 【推定される原因（人的要因・物的要因・管理的要因）】【 】 【類似災害・ヒヤリハットの有無】【過去【 】年以内の同種事案の有無】 【暫定的な再発防止措置】【是正までの応急措置の内容と実施予定日】 【本報告書作成者】【氏名・所属・役職】／【作成日】令和【 】年【 】月【 】日 【所属長確認欄】【氏名・確認日】／【安全衛生担当者確認欄】【氏名・確認日】

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節: 本人・目撃者記入用

• 記載例1: 「【発生時の作業内容】欄について、被災者本人が記入する場合は『【作業手順のどの工程で、何をしようとして】異常が生じたか』を一人称で具体的に書かせる。曖昧な『不注意で』という表現は原因分析に使えないため避ける。」 一言解説: 本人記入欄は非難ではなく事実確認が目的であることを様式冒頭に明記し、記載への心理的抵抗を下げる工夫が有効。
• 記載例2: 「【目撃者・関係者】欄は、目撃者ごとに別紙を用意し『見えていた位置』『見えていなかった部分』を区別して記載させる。」 一言解説: 複数目撃者の証言が食い違う場合に備え、各人の視点の限界を記録しておくと後日の労基署調査対応がしやすい。
• 記載例3: 「本人記入欄の末尾に『記載内容は事実に基づき、脚色していない』旨の確認文言と署名欄を設ける。」 一言解説: 本人の署名を得ておくことで、後日の記憶の変遷や第三者からの誘導を疑われた際に、当初の一次証言としての価値を担保できる。

B節: 所属長・安全衛生担当記入用

• 記載例1: 「【推定される原因】欄は、所属長が『人的要因』『物的要因（設備・環境）』『管理的要因（教育・手順書の不備等）』の三区分で記入し、単一原因に短絡しない。」 一言解説: 管理的要因の記載を省略すると、事業者の安全配慮義務違反の有無を後から検証できなくなるため必須とする。
• 記載例2: 「【暫定的な再発防止措置】欄は安全衛生担当者が実施予定日を明記し、後日の恒久対策（安全衛生委員会付議）と切り分けて記録する。」 一言解説: 暫定措置と恒久対策を混在させると進捗管理ができなくなるため、様式上で明確に分離する。
• 記載例3: 「安全衛生担当者は【関与した機械・設備・工具】欄について、直近の法定点検記録の有無・実施日を突合したうえで記入する。」 一言解説: 設備起因の災害では点検記録の有無が原因究明の核心となるため、担当者記入時点で点検台帳との突合を義務づけると調査の質が上がる。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本様式は、業務中または通勤途上で労働者に負傷・疾病が発生した場合に、事業場内部で事実関係を速やかに記録するための社内報告書である。使用すべき場面は、負傷等の発生直後、応急対応と並行して行う一次記録であり、法令上義務づけられた対外報告そのものではない点に注意が必要である。すなわち、休業4日以上の死傷災害が発生した場合、事業者は労働安全衛生規則第97条第1項に基づき、遅滞なく所定様式（労働者死傷病報告）により所轄労働基準監督署長へ提出しなければならず、休業1日から3日の場合も同条第2項により四半期ごとの取りまとめ報告が求められる。本様式はこの法定報告書を作成するための基礎資料として位置づけられ、法定報告書そのものの代替にはならない。また、休業補償を要する場合は労働者災害補償保険法に基づく休業補償給付支給請求書等の添付資料としても活用できるが、給付請求手続そのものは別途の請求様式で行う必要がある。

使ってはいけない場面としては、明らかに軽微で治療を要さない事案について過剰に詳細な調査記録を残すことで、かえって労働者のプライバシーに踏み込みすぎる場合や、災害の原因が不明確な段階で特定個人の過失を断定的に記載する場合が挙げられる。原因の記載は「推定」の域を出ない表現にとどめ、懲戒処分等の資料として流用する際は別途手続を踏むべきである。

さらに、本様式は事業者の民事上の安全配慮義務（労働契約法第5条）の履行状況を裏づける資料としての意味も持つ。労働災害が発生した場合、被災労働者やその遺族から事業者に対して債務不履行または不法行為に基づく損害賠償請求がなされることがあり、その際、事業者側が事故直後にどのような事実確認と応急対応を行ったかは、安全配慮義務違反の有無や過失相殺の判断に影響し得る。したがって、本様式の【推定される原因】や【暫定的な再発防止措置】の記載は、示談交渉や訴訟における証拠としても参照される可能性があることを念頭に、事実と評価（推定・意見）を明確に分けて記載する必要がある。事実欄に評価的な記述を混入させると、後日の紛争において記載の信用性そのものが争われるおそれがある。

実務でよくある失敗として、第一に、労働者死傷病報告の提出義務（安衛則第97条）を本様式の作成で満たしたと誤解し、監督署への提出を失念する例がある。対策として、様式末尾に「本書式は社内記録であり、法定の労働者死傷病報告とは別に提出が必要」である旨の注記欄を設けている。第二に、発生状況の時系列記載が曖昧なまま是正措置を検討し、原因分析が不十分なまま再発防止策を決定してしまう例がある。対策として、【発生状況の詳細（時系列）】欄を時刻単位で記載させる構成とした。第三に、目撃者の証言を一本化して記録し、食い違いを消してしまう例がある。対策として、目撃者ごとに記載欄を分ける運用を第2部A節で示した。また、通勤災害の場合は「業務中」の労働災害と異なり、通勤経路の逸脱・中断の有無によって労災保険給付の対象となるかどうかが左右されるため、【発生場所】欄には通勤経路上の具体的な地点を記載し、経路からの逸脱がなかったことを確認できる情報を残しておくことが望ましい。なお、休業日数の判定や法定報告の要否、労災保険給付との関係については事案ごとに解釈が分かれ得るため、個別事案については弁護士等の専門家に確認することが望ましい。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 発生日時・場所が具体的に特定されているか
• [ ] 被災者の氏名・所属・雇用形態が記載されているか
• [ ] 傷病の部位・程度（見込み休業日数を含む）が記載されているか
• [ ] 発生状況が時系列で具体的に記載されているか
• [ ] 目撃者がいる場合、氏名・所属・当時の位置が個別に記載されているか
• [ ] 使用していた保護具の有無・種類が確認されているか
• [ ] 原因欄が人的・物的・管理的要因に区分されているか
• [ ] 休業4日以上に該当する場合、労働者死傷病報告（安衛則第97条第1項）の提出要否を別途確認したか
• [ ] 休業1〜3日に該当する場合、四半期報告（同条第2項）の対象管理台帳に反映したか
• [ ] 労災保険給付請求が必要な場合、請求様式への転記漏れがないか
• [ ] 所属長・安全衛生担当者の確認欄に押印またはサインがあるか
• [ ] 特定個人への責任断定的な表現が含まれていないか
• [ ] 事実の記載と原因の推定・評価が区別して記載されているか
• [ ] 関与した設備・工具について直近の点検記録との突合を行ったか