⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

労災不支給決定に対する審査請求書

第1部: 書式本文

【提出先】【 】労働者災害補償保険審査官　殿 【提出日】令和【 】年【 】月【 】日 【審査請求人】【氏名】（【被災労働者本人／遺族（続柄【 】）】）　【住所】【 】　【連絡先】【 】 【代理人（選任している場合）】【氏名・資格・連絡先】

審査請求書

【原処分】 処分庁：【 】労働基準監督署長 処分の内容：【療養補償給付／休業補償給付／障害補償給付／遺族補償給付等】を支給しない旨の決定 処分年月日：令和【 】年【 】月【 】日 処分を知った年月日：令和【 】年【 】月【 】日

【審査請求の趣旨】 原処分を取り消し、【給付の種類】を支給する旨の決定を求める。

【審査請求の理由】 1. 災害発生の経緯【時系列で具体的に記載】 2. 業務遂行性に関する主張【当時の業務内容、指揮命令関係等】 3. 業務起因性に関する主張【業務と傷病・死亡との因果関係、認定基準への当てはめ】 4. 原処分（不支給決定）の理由に対する反論【監督署が示した不支給理由への具体的な反論】 5. 証拠書類【診断書、意見書、業務記録、同僚の陳述書等の一覧】

【口頭意見陳述の申立て】希望する／希望しない 【証拠書類の閲覧・謄写の申立て】希望する／希望しない 【原処分庁からの意見書に対する追加反論の要否】要／不要（要の場合は追加反論書を別途提出する旨を付記） 【審査請求人の希望連絡方法】【郵送／電話／代理人経由】

以上

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節: 被災労働者（請求人）側

• 記載例1: 「精神障害を理由とする不支給決定の場合、【業務起因性に関する主張】欄に、心理的負荷による精神障害の認定基準に定める具体的な出来事（長時間労働、パワーハラスメント、達成困難なノルマ等）を特定し、心理的負荷の強度を裏づける客観的資料（労働時間記録、メール等）を対応付けて記載する。」 一言解説: 認定基準は具体的な出来事の類型ごとに心理的負荷の強度を判断する枠組みを採用しているため、抽象的な「ストレスが多かった」との主張ではなく、類型への当てはめを意識した記載が説得力を高める。
• 記載例2: 「遺族による請求の場合、審査請求人欄に被災労働者との続柄と遺族補償給付の受給資格者としての地位を明記し、業務起因性の主張に加えて死亡との因果関係（過労死等の場合は発症前の労働時間の推移）を独立の項目として記載する。」 一言解説: 遺族補償給付の場合、傷病の発生と死亡との因果関係が別途争点になり得るため、両者を区別して主張を構成する必要がある。
• 記載例3: 「身体障害を理由とする事案では、業務遂行性の主張として作業内容・作業環境・使用機械の状況を具体的に記載し、私病や既往症との競合が問題とされている場合は、その点についても医学的見解を踏まえて反論する。」 一言解説: 監督署が既往症の影響を理由に不支給としているケースでは、業務が既往症を著しく増悪させたとの主張（相対的有力原因論等）を意識した構成が有効となる。

B節: 労働者災害補償保険審査官（審理を意識した記載）

• 記載例1: 「審査請求の理由を、認定基準の要件（業務遂行性・業務起因性）に沿って項目立てし、原処分の理由書に記載された判断根拠に対応させる形で反論を構成する。」 一言解説: 審査官の審理は原処分の当否を判断する構造であるため、原処分の理由と対応関係が分かる構成にすることで争点の整理が容易になる。
• 記載例2: 「口頭意見陳述を希望する場合、その申立てとあわせて陳述で補充したい事項の要旨をあらかじめ記載しておく形に書き換える。」 一言解説: 口頭意見陳述の機会は限られているため、事前に要旨を示しておくことで審理の充実につながる。
• 記載例3: 「原処分庁（労働基準監督署長）から審査請求に対する意見書が提出されることが想定されるため、あらかじめ意見書が提出された場合には追加反論書を提出する意向がある旨を記載しておく形に書き換える。」 一言解説: 審理の進行を見据えて追加反論の機会を確保しておく姿勢を示すことで、一方的な書面のみで審理が終結することを防ぎやすくなる。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本書式は、所轄労働基準監督署長が行った労災保険給付の不支給決定を不服として、労働者災害補償保険審査官に対し審査請求を行う場面で使用する。労働者災害補償保険法第38条は、保険給付に関する決定に不服がある者は労働者災害補償保険審査官に対して審査請求をすることができる旨を定めており、この審査請求は行政不服審査法に基づく不服申立ての特則として位置づけられる。使用すべき場面は、不支給決定の通知を受け取った後、その判断に業務遂行性・業務起因性の評価等について争う余地があると考える場合であり、使ってはならない場面は、単に給付額に納得がいかないという不満を、事実や医学的根拠に基づかず感情的に記載する場合である。感情的な記載は審理における主張の説得力をかえって損なう。

審査請求には期間制限があり、行政不服審査法第18条第1項により、原則として処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に行う必要がある。この期間を徒過すると原則として審査請求ができなくなるため、通知受領日を書式上明確に記載し、期限管理を徹底することが重要である。また、審査請求の結果になお不服がある場合には、労働保険審査会法に基づき労働保険審査会への再審査請求を行うか、労働者災害補償保険法第40条により、審査請求に対する決定を経た後でなければ処分の取消しの訴え（行政事件訴訟法に基づく取消訴訟）を提起できないとする審査請求前置の定めがあるため、審査請求は訴訟提起の前提としても重要な位置づけを持つ。

実務でよくある失敗として、第一に、不支給決定の通知日と「知った日」を混同し、期間計算を誤って審査請求期間を徒過してしまう例がある。対策として、通知を受け取った具体的な年月日を書式上明記する構成とした。第二に、業務起因性の主張を認定基準の枠組みに当てはめず、単に「つらかった」等の主観的記載にとどめてしまう例がある。対策として、認定基準の要件に沿った項目立てを第2部A節で示した。第三に、証拠書類を添付するだけで、審査請求書本文でそれらがどの主張を裏づけるのかを説明しない例がある。対策として、証拠書類欄を主張の各項目に対応付けて記載する構成とした。なお、業務起因性の評価や認定基準への当てはめ、審査請求期間の計算等は事案の内容によって判断が分かれ得るため、個別事案については弁護士等の専門家に確認することが望ましい。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 原処分（不支給決定）の内容・処分年月日を正確に記載しているか
• [ ] 処分を知った年月日を明記し、審査請求期間内であることを確認したか
• [ ] 審査請求の趣旨（原処分取消し・給付決定を求める旨）が明確か
• [ ] 業務遂行性・業務起因性を項目立てて主張しているか
• [ ] 原処分の理由に対応する反論を構成しているか
• [ ] 証拠書類を主張の各項目に対応付けて整理しているか
• [ ] 精神障害事案の場合、認定基準の出来事類型に当てはめているか
• [ ] 遺族による請求の場合、続柄・受給資格者としての地位を明記しているか
• [ ] 口頭意見陳述・証拠閲覧の希望有無を明記しているか
• [ ] 代理人を選任している場合、資格・連絡先を記載しているか
• [ ] 原処分庁の意見書に対する追加反論の方針を検討しているか
• [ ] 再審査請求・取消訴訟に進む可能性を見据えた証拠保全を行っているか