⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

労働災害に係る家族説明記録書

第1部: 書式本文

労働災害に係る家族説明記録書

【作成日】：西暦　　年　　月　　日 【作成者】所属【部署名】　氏名【作成者氏名】　印

1. 説明実施日時 【西暦　　年　　月　　日　　時　　分〜　　時　　分】 説明：複数回にわたり説明を行う場合は、本書式を都度作成し、通し番号（第○回）を付す。

2. 説明実施場所・方法 【会社会議室／被災者自宅／病院面談室／電話・オンライン等の別】 説明：対面以外の方法による場合、通信手段（電話番号、使用ツール名）を記録し、後日の言い分の相違を防ぐ。

3. 会社側出席者 【氏名・役職・所属を全員記載】

4. 被災者家族側出席者 【氏名・被災者との続柄を全員記載】 説明：法定相続人以外（内縁関係者等）が同席する場合は、被災者本人又は家族の同意の有無を併記する。

5. 被災者氏名・所属・雇用形態 【氏名／所属部署／雇用形態（正社員・契約社員・パート等）】

6. 労働災害の発生日時・発生場所 【西暦　　年　　月　　日　　時　　分頃／場所】

7. 災害発生の経緯（会社が把握している事実の概要） 【時系列で記載。推測部分は「推測される」と明記する】 説明：調査中で確定していない事実については、断定を避け「現時点で判明している範囲」である旨を明記する。

8. 被災者の現在の状況 【入院・通院先医療機関名／診断名／見込まれる療養期間（把握している範囲）】

9. 労災保険給付に関する説明内容 療養補償給付：【説明した内容の要旨】 休業補償給付：【待期期間、給付基礎日額の考え方等、説明した内容の要旨】 障害補償給付・遺族補償給付の見込み：【該当する場合のみ記載】 説明：労災保険の給付内容・支給決定は労働基準監督署が行う旨、会社が支給を保証するものではない旨を必ず口頭説明し、その旨を記録する。

10. 会社の付加的対応に関する説明内容 【上乗せ見舞金、休業中の連絡体制、業務上災害証明書の発行手続等】 説明：法定給付を超える会社独自の対応は、恩恵的な措置であることを明確にし、将来の同種事案の先例として扱われる可能性に留意する。

11. 家族からの質問及び会社の回答 質問１：【質問内容】　回答：【回答内容】 質問２：【質問内容】　回答：【回答内容】 説明：即答できない質問は「持ち帰り検討のうえ回答する」旨とその回答期限を記録する。

12. 今後の連絡窓口及び連絡方法 【担当部署・担当者名・電話番号・メールアドレス】

13. 次回説明予定 【予定日時、又は「別途調整」の旨】

14. 記録内容の確認 本記録の内容を確認した。 会社側出席者：【氏名】　印 家族側出席者：【氏名】　印（署名は任意とする場合はその旨を注記）

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A. 会社の立場

A-1. 災害原因の調査が未了で、責任の所在を明言できない場面

経緯欄に「現時点の調査では【判明事実】までが確認されており、原因の詳細は労働基準監督署の調査結果を踏まえて改めて説明する」と記載する。

一言解説：調査未了の段階で会社の過失を認めるかのような記載をすると、後日の労災認定手続や民事上の請求に予期せぬ影響を与える可能性があるため、事実と評価を分けて記載する。

A-2. 家族から損害賠償に関する言及があった場面

質問欄に「損害賠償に関するご質問については、労災保険給付の状況を踏まえ、別途誠実に協議させていただく」と記載し、その場での金額の確約は行わない旨を明記する。

一言解説：その場での即答は後日の交渉における会社の立場を狭めるおそれがあるため、記録上も持ち帰り事項として整理する。

B. 被災者家族の立場

B-1. 説明内容に納得できず、追加資料の開示を求める場面

質問欄に「【求める資料名（作業手順書、点検記録等）】の開示を求める」と記載し、回答欄に会社の対応方針（開示可否・時期）を記録させる。

一言解説：口頭でのやり取りのみでは後日「言った・言わない」の争いになりやすく、書面化することで双方の認識を明確にする。

B-2. 説明者の対応に不誠実さを感じ、別席者の同席を求める場面

出席者欄の備考に「次回以降、家族側は【弁護士・社会保険労務士等】の同席を希望する」と記載し、会社側にその旨を通知したことを記録する。

一言解説：第三者の同席希望は正当な権利行使であり、これを理由に説明を拒否すると会社側の誠実対応義務違反と評価されるおそれがある。

B-3. 被災者本人が未成年又は判断能力に制約がある場合

出席者欄に「被災者本人に代わり、法定代理人【氏名・続柄】が説明を受けた」と記載し、被災者本人への説明機会の確保状況（別途本人へ説明済み・今後説明予定等）を備考欄に記載する。

一言解説：被災者本人の同意なく家族のみに詳細な病状等を説明することは、本人の自己決定権や個人情報保護の観点から慎重な検討を要する。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

使う場面・使ってはいけない場面 本書式は、業務上の負傷・疾病により被災した労働者の家族に対し、災害の経緯や労災保険手続について会社が説明を行った内容を事後に争いなく残す場面で用いる。本書式は事実経過の記録であり、損害賠償責任の有無や過失割合について会社の見解を確定的に表明する書面ではない。責任を認める内容や金額の合意を記載する場合は、示談書や合意書など別の書式を用いるべきであり、本書式に混在させてはならない。

根拠法令及び留意点 労働者災害補償保険法（労災保険法）は、業務上の負傷・疾病等について保険給付を行う制度を定めており、給付の要否・内容の決定権限は所轄労働基準監督署長にある（同法第12条の8等）。会社は労働基準法第75条以下の災害補償責任を負う立場にあるが、労災保険給付が行われる場合はその限度で補償義務を免れる（労働基準法第84条）。また、労働契約法第5条の安全配慮義務との関係で、家族への説明対応が不誠実であったこと自体が後日の紛争の火種となる例もある。個人情報保護法との関係では、被災者の病歴等の要配慮個人情報を家族以外に共有する場合、本人同意の要否を確認する必要がある。給付内容や会社の法的責任の評価については、個別事案ごとに専門家に確認することが望ましい。

実務でよくある失敗と対策 第一に、説明の場でその場しのぎの謝罪や責任を認めるかのような発言をしてしまい、後日の民事請求で不利な証拠として扱われる失敗がある。対策として、経緯欄には確認済みの事実のみを記載し、評価にわたる発言は「持ち帰り検討事項」として区別する運用を徹底する。第二に、説明内容が口頭のみで記録が残らず、家族側から「聞いていない」と指摘される失敗がある。対策として、本書式を毎回作成し、可能な範囲で双方の確認署名を得る。第三に、会社独自の見舞金の性質が曖昧なまま説明され、家族が損害賠償の一部と誤解する失敗がある。対策として、付加的対応欄に当該給付が損害賠償とは別個の恩恵的措置である旨を明記する。第四に、被災者本人を差し置いて家族とのみ協議を進め、本人の意思が置き去りになる失敗がある。対策として、本人への説明状況を毎回の記録に明記し、本人が回復した段階で本人自身への説明機会を確保する。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 説明実施日時・場所・出席者が漏れなく記載されているか
• [ ] 被災者と出席家族との続柄が確認されているか
• [ ] 経緯欄で事実と推測・評価が区別されているか
• [ ] 労災保険給付の説明が会社の支給保証と誤解されない表現になっているか
• [ ] 会社独自の付加的対応と法定給付が明確に区別されているか
• [ ] 家族からの質問・要望とその回答が具体的に記録されているか
• [ ] 損害賠償に関する言及があった場合、確約と誤解されない記載になっているか
• [ ] 次回説明予定又は今後の連絡窓口が明記されているか
• [ ] 要配慮個人情報の共有範囲が本人・家族の同意の範囲内か確認したか
• [ ] 記録内容について双方の確認（署名又は読み合わせ）を得る運用になっているか
• [ ] 被災者本人が未成年又は判断能力に制約がある場合、代理説明の根拠と本人への説明計画を記載したか
• [ ] 複数回の説明を行う場合、通し番号を付して記録の連続性を確保しているか