⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

労災保険給付請求書の事業主証明対応書

第1部: 書式本文

【作成日】令和【 】年【 】月【 】日 【対象労働者】【氏名】（所属【 】／雇用形態【 】） 【証明を求められた請求書の種類】療養補償給付たる療養の給付請求書／休業補償給付支給請求書／障害補償給付支給請求書／遺族補償給付支給請求書／その他【 】（様式番号【 】） 【証明依頼を受けた日】令和【 】年【 】月【 】日 【事業主証明の対象事項】負傷又は発病の年月日／災害発生の事実／平均賃金算定の基礎となる賃金額／その他様式所定の証明事項

【会社の対応方針】 1. 全部証明する 2. 一部証明する（証明できない事項を特定） 3. 証明を留保・拒否する

【対応方針が2又は3の場合の理由】【会社が事実を確認できない理由、業務起因性について会社の見解が労働者と異なる理由等を具体的に記載】 【労働者への通知内容】【証明できない部分及びその理由を書面で通知した日・方法】 【労働者への案内事項】事業主証明が得られない場合であっても、所轄労働基準監督署长に対し、その旨を申し出たうえで請求書を提出できる旨 【社内確認記録】【証明にあたり確認したタイムカード、事故報告書等の資料一覧】 【証明欄記載担当者】【氏名・役職】／【確認日】 【証明後の労働者への交付方法】【原本を労働者へ返却／会社が監督署へ直接提出／その他】 【証明拒否時の社内決裁記録】【決裁者・決裁日、拒否判断に至った社内検討の概要】

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節: 会社側

• 記載例1: 「災害発生の事実に争いがなく、平均賃金の算定にも疑義がない場合は、証明欄をそのまま記入し、【社内確認記録】欄に確認資料を明記したうえで速やかに労働者へ返却する運用に書き換える。」 一言解説: 証明拒否ではなく通常の証明対応であっても、後日の紛争に備えて何を確認して証明したかを記録に残すことが望ましい。
• 記載例2: 「業務起因性について会社が疑義を有する場合（私傷病である可能性がある等）、証明欄のうち『災害発生の事実』は証明しつつ、業務起因性に関する会社の意見は別紙で提出する形に書き換える。」 一言解説: 事業主証明は事実証明にとどまり、労災認定の可否は労働基準監督署長が判断するものであるため、会社の意見を証明拒否という形で示すのではなく、別紙意見書として提出する方が労働者との無用な対立を避けられる。
• 記載例3: 「労働者が既に退職しており社内に確認できる資料が乏しい場合、【社内確認記録】欄に確認できた範囲と確認できなかった事項を区別して記載し、可能な範囲での証明にとどめる形に書き換える。」 一言解説: 資料が不十分なまま安易に証明すると後日の齟齬の原因となるため、確認範囲を限定した証明であることを明示しておく。

B節: 被災労働者側

• 記載例1: 「会社から証明を拒否された場合、証明拒否の事実と理由を書面で受領したことを確認する受領確認書として本様式を転用し、労働基準監督署への相談時の資料とする。」 一言解説: 口頭での拒否のみでは後日の証拠化が困難なため、書面での理由開示を求めることが重要である。
• 記載例2: 「会社が証明そのものに応じない場合、労働基準監督署の窓口で『事業主証明が得られない』旨を申し出て請求書を提出する際に、本様式の【社内確認記録】欄の写し（入手できた範囲）を参考資料として添付する形に書き換える。」 一言解説: 事業主証明は労災保険給付請求の必須要件ではなく、証明が得られない場合でも監督署はその旨の申立てを受けて受理する運用がされているため、証明の有無に請求自体を左右させない対応が重要となる。
• 記載例3: 「会社との交渉が難航する場合、労働組合や労働者側の代理人（弁護士）を通じて証明依頼を再送する際の宛先・提出方法を明記した書式に書き換える。」 一言解説: 個人での依頼に応じない会社であっても、組織的な依頼には対応方針を見直す場合があるため、依頼者の属性に応じた書式の使い分けが有効である。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本書式は、労働者が労働基準監督署へ提出する労災保険給付請求書について、様式所定の事業主証明欄への記載可否を会社側で整理し、対応方針と理由を記録するために使用する。労働者災害補償保険法施行規則第23条は、保険給付の請求に際し事業主が証明すべき事項を定めており、多くの請求様式には災害発生の事実等について事業主の証明欄が設けられている。使用すべき場面は、労働者から証明依頼を受けた際に会社として証明の可否を判断し、その判断過程と理由を残す場面であり、使ってはならない場面は、労災保険給付を受けさせたくないという動機のみから、事実関係を十分確認せずに機械的に証明を拒否する場面である。

法的なポイントとして、事業主証明はあくまで事実についての証明にとどまり、当該災害が業務上のものであるか否か（業務起因性・業務遂行性）の最終判断は所轄労働基準監督署長が行うものであって、会社の証明の有無が労災認定の結論を直接左右するものではない。したがって、会社が業務起因性について労働者と異なる見解を有する場合であっても、それを理由に事実自体の証明までも拒否することは、監督署の実務運用上、労働者の請求権行使を不当に妨げるものと評価されるおそれがある。また、労働基準法第104条第2項は、労働者が監督署に申告したことを理由とする不利益取扱いを禁止しており、事業主証明の拒否が労働者への報復的な対応と受け取られないよう、拒否する場合には客観的かつ具体的な理由を書面で示すことが望ましい。

実務でよくある失敗として、第一に、事業主証明を拒否すれば労災保険給付請求自体ができなくなると誤解し、安易に拒否してしまう例がある。対策として、証明が得られない場合でも監督署への申出により請求可能である旨を労働者への案内事項として明記した。第二に、証明拒否の理由を口頭のみで伝え、書面化しないまま時間が経過し、後日「説明を受けていない」と紛争になる例がある。対策として、【労働者への通知内容】欄に書面通知の日付・方法を記録する構成とした。第三に、平均賃金の算定基礎となる賃金額について、会社側の計算と労働者側の認識に齟齬があるまま証明してしまい、後日の給付額を巡る紛争の原因となる例がある。対策として、【社内確認記録】欄で確認資料を明示し、賃金台帳等との突合を証明前に行う運用とした。なお、事業主証明の可否判断や業務起因性に関する会社の対応方針は事案ごとの事情に左右されるため、個別事案については社会保険労務士や弁護士等の専門家に確認することが望ましい。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 対象労働者及び請求書の種類・様式番号を特定しているか
• [ ] 証明対象事項（災害発生の事実、賃金額等）を確認しているか
• [ ] 全部証明・一部証明・証明留保のいずれかを明確にしているか
• [ ] 一部証明・留保の場合、理由を具体的かつ客観的に記載しているか
• [ ] 労働者への通知内容（書面化の日付・方法）を記録しているか
• [ ] 証明が得られない場合でも請求可能である旨を労働者に案内しているか
• [ ] 社内確認資料（タイムカード、事故報告書等）との突合を行ったか
• [ ] 業務起因性に関する会社の意見と事実証明を混同していないか
• [ ] 申告等を理由とする不利益取扱いに該当しないか確認したか
• [ ] 証明欄記載担当者・確認日を記録しているか
• [ ] 証明拒否の場合、社内決裁記録を残しているか
• [ ] 証明後の労働者への交付方法を明確にしているか