⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

セカンドオピニオン申込書

第1部: 書式本文

患者〇〇〇〇(以下「乙」という。)は、現在診療を受けている医療法人〇〇会〇〇病院(以下「甲」という。)に対し、下記のとおりセカンドオピニオンのための診療情報の提供を申し込む。

第1条(申込みの目的) 乙は、甲における現在の診断又は治療方針について、他の医療機関の医師の意見(以下「セカンドオピニオン」という。)を求めるため、甲に対し診療情報の提供を申し込む。

第2条(提供を求める診療情報の範囲) 乙が甲に提供を求める診療情報の範囲は、下記のとおりとする。 (1) 紹介状(診療情報提供書) (2) 検査結果(血液検査、病理検査等)【該当項目】 (3) 画像データ(CT、MRI、レントゲン等)【該当項目】 (4) その他【資料名】

第3条(提供方法) 甲は、前条の診療情報について、原則として複製(コピー又は電子データ)を作成して乙に提供する。画像データについては、【CD-R・DVD等の媒体・オンラインでの提供等】により提供する。原本の貸出しを要する場合は、乙は甲との間で別途返却期限を定める。

第4条(費用負担) セカンドオピニオンのための診療情報提供及びこれに基づき他の医療機関で受けるセカンドオピニオン自体は、公的医療保険が適用されない自由診療として取り扱われるものとし、乙は、甲が定める文書作成料及び複製費用を負担する。

第5条(個人情報の第三者提供に関する同意) 乙は、甲が前条の診療情報を、乙が指定する提供先医療機関【医療機関名】に提供することについて同意する。甲は、乙の事前の同意を得た範囲を超えて診療情報を第三者に提供しない。

第6条(提供先医療機関の特定) 乙は、セカンドオピニオンを求める提供先医療機関の名称及び担当医(判明している場合)を甲に申告するものとする。

第7条(主治医との関係継続への配慮) 甲は、乙が本申込みをしたことを理由に、乙に対する診療を拒否し、又は不利益に取り扱わない。乙は、セカンドオピニオンを求める目的が、甲による現在の診療方針をより深く理解し、又は他の選択肢を検討することにあることを確認する。

第8条(資料提供の期限) 甲は、乙から本申込みを受けた日から【日数】日以内を目安に、第2条の診療情報を準備し、乙に提供する。

第9条(セカンドオピニオン後の対応) 乙は、セカンドオピニオンの内容を踏まえ、引き続き甲での治療を継続するか、又は転院するかを自らの意思で判断するものとする。乙が甲での治療継続を希望する場合、甲は、セカンドオピニオンの内容も踏まえた上で今後の治療方針について改めて乙と協議する。

第10条(同意の撤回) 乙は、診療情報の提供前であればいつでも、本申込みを撤回することができる。

第11条(記録の保存) 甲は、本申込書及び診療情報の提供記録を、法令に定める期間保存する。

第12条(協議事項) 本書に定めのない事項について疑義が生じたときは、甲乙誠実に協議して解決する。

【申込年月日】〇〇〇〇年〇〇月〇〇日

申込者(乙): 住所　　　　氏名　　　　　　印

(受付)〇〇〇〇病院　医療相談窓口　御中

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A. 医療機関(甲)側の修正パターン

A-1. 提供資料が広範に及ぶ場合の準備期間延長条項

追加条文例:「第2条の診療情報が長期間にわたる診療録及び多数の画像データを含む等、準備に通常より日数を要すると見込まれる場合、甲は、乙に対しその旨を説明した上で、第8条の提供期限を合理的な範囲で延長することができる。」 一言解説: 長期通院患者の資料は準備に相応の時間を要することが多く、医療機関側としてはあらかじめ期限延長の可能性を条項化しておくことでトラブルを避けられる。

A-2. 提供先医療機関からの照会への対応条項

追加条文例:「甲は、乙の同意がある場合に限り、提供先医療機関の担当医からの診療情報に関する照会(検査結果の解釈等)に応じることができる。」 一言解説: セカンドオピニオンを行う医師から追加の照会が入る場合があり、医療機関側は乙の同意を条件にこれに応じる根拠を明確にしておくことが望ましい。

B. 患者側の修正パターン

B-1. 画像データ等一部の資料に限定して求める条項

追加条文例:「乙は、第2条の診療情報のうち、画像データ及び直近の検査結果のみの提供を求め、それ以外の資料の提供は求めないものとする。」 一言解説: 全ての診療記録の提供を受けることに心理的な抵抗がある患者は、必要な範囲に限定して資料提供を求める修正を行うことができる。

B-2. 主治医への申出をためらう場合の申込方法に関する条項

追加条文例:「乙は、主治医に直接申し出ることに抵抗がある場合、甲が設置する医療相談窓口又は看護師等を通じて本申込みを行うことができるものとし、甲はその場合であっても本書と同様に取り扱う。」 一言解説: 主治医との関係悪化を懸念してセカンドオピニオンの申出を躊躇する患者は少なくないため、患者側としては窓口を介した申込方法を選択できるようにしておくことが有用である。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

使う場面と使ってはいけない場面の解説 本書式は、患者が現在の診断や治療方針について他の医療機関の医師の意見を求めるに当たり、主治医の所属する医療機関に対して診療情報の提供を申し込む場面で用いる。他方、転院そのものを目的として診療情報の提供を求める場合は、通常の転院手続(診療情報提供書の作成依頼)で足り、セカンドオピニオン申込みという枠組みを用いる必要はない場合がある。両者は目的が異なるため、申込みの趣旨を書面上明確にしておくことが望ましい。

根拠法令の解説 医療法第1条の4第2項は、医療の担い手に対し、医療を提供するに当たり適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努める義務を課しており、この情報提供の努力義務は、患者が他の医師の意見を求める際に必要な診療情報を提供する場面にも及ぶと解される。また、診療情報という患者本人に関する個人データを他の医療機関に提供する行為は、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)第27条にいう第三者提供に該当するため、原則として本人(乙)のあらかじめの同意を得る必要がある。本書式第5条は、この同意取得を明文化したものである。

実務でよくある失敗と対策の解説 第一に、提供を求める資料の範囲について、原本か複製か、画像データをどの形式(フィルム、CD-R、電子データ)で提供するかが不明確なまま申込みを受け付け、後日提供先医療機関で資料が読み込めない等のトラブルが生じる失敗がある。第2条及び第3条のように、資料の範囲及び提供方法(媒体・形式)を具体的に特定することが対策となる。第二に、セカンドオピニオンが公的医療保険の適用されない自由診療であることの説明が不十分なまま資料提供を行い、後日高額な文書作成料等について費用トラブルとなる失敗がある。第4条のように、自由診療である旨及び費用負担者を明記することが対策となる。第三に、患者が主治医との関係悪化を懸念してセカンドオピニオンの申出自体をためらい、申込みの時期を逸してしまう失敗がある。第7条のように、申込みを理由に不利益な取扱いをしない旨を明記し、B-2のように窓口を介した申込方法を用意することが対策となる。診療情報の提供範囲や費用負担の取扱いは医療機関ごとの方針によって異なる部分があるため、対応に迷う個別の案件については弁護士等の専門家に確認しておくことが望ましい。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 提供を求める診療情報の範囲(紹介状・検査結果・画像データ等)を具体的に特定したか
• [ ] 提供方法(原本・複製、媒体・データ形式)を確認したか
• [ ] 自由診療であることと費用負担者を説明したか
• [ ] 提供先医療機関及び担当医を特定したか
• [ ] 個人情報の第三者提供について乙の同意を取得したか
• [ ] 資料提供の期限を定めたか
• [ ] 申込みを理由に不利益な取扱いをしない旨を確認したか
• [ ] セカンドオピニオン後の治療方針協議の進め方を確認したか
• [ ] 同意の撤回が可能であることを説明したか
• [ ] 申込書及び提供記録の保存体制を確認したか