⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

通勤災害報告書

第1部: 書式本文

【報告日】令和【 】年【 】月【 】日 【宛先】【会社名】人事労務担当部署 【報告者（被災労働者）】【氏名】（所属【 】／雇用形態【 】）

通勤災害報告書

【発生日時】令和【 】年【 】月【 】日【 】時【 】分頃 【発生場所】【 】（自宅・就業場所との位置関係が分かる形で具体的に記載） 【会社に届け出ている通勤経路】【出発地】から【就業場所】まで【交通手段（徒歩・自転車・電車・自動車等）】経由【 】 【当日実際に利用した経路・手段】【届出経路と異なる場合はその内容】 【届出経路からの逸脱・中断の有無】あり／なし （ありの場合）逸脱・中断の内容【立ち寄り先、目的、所要時間】及びその理由【日用品の購入、通院、選挙権行使等、具体的に記載】 【災害の状況】【転倒、交通事故、その他の態様、負傷の部位・程度】 【目撃者の有無】あり（氏名・連絡先【 】）／なし 【直後の対応】【救急要請の有無、通院先、通報者】 【警察への届出状況】【交通事故の場合、事故証明書の取得状況】 【添付書類】通勤経路図／交通事故証明書（該当する場合）／診断書 【過去の同種災害の有無】【過去【 】年以内に同一経路上での事故・災害の有無】 【本報告に関する会社側確認担当者】【氏名・部署】／【確認日】

以上

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A節: 被災労働者側

• 記載例1: 「保育園への送迎等、日常生活上必要な行為のために経路を外れた場合、【逸脱・中断の内容】欄に外れた区間・所要時間を具体的に記載し、通勤災害保護の例外に該当し得る事情（日常生活上必要な行為であって厚生労働省令で定めるもの）であることが分かるように記載する。」 一言解説: 逸脱・中断があっても、日常生活上必要な行為であって一定の要件を満たすものは、合理的な経路に復した後は通勤災害としての保護対象となり得るため、行為の内容を具体的に記載することが重要である。
• 記載例2: 「複数の通勤経路を状況に応じて使い分けている場合（電車の遅延時に迂回する等）、【当日実際に利用した経路・手段】欄にその日を選択した理由（通常利用する経路の運行状況等）を記載し、合理的な経路であることを裏づける。」 一言解説: 会社に届け出ている経路と異なる経路を利用した場合でも、社会通念上合理的と認められる経路であれば通勤災害の対象となり得るため、選択理由の記載が重要になる。
• 記載例3: 「単身赴任者が休日に家族の住居との間を移動する経路上で被災した場合、【会社に届け出ている通勤経路】欄に加えて、赴任先住居と帰省先住居の往復が反復・継続して行われている実態を示す資料（交通費の精算記録等）を添付する形に書き換える。」 一言解説: 単身赴任者の帰省先住居との往復についても一定の要件のもとで通勤として扱われる場合があり、反復・継続性を裏づける資料が重要な判断要素となる。

B節: 会社側

• 記載例1: 「届出経路と実際の利用経路が異なる場合、会社側の確認記載として、当該労働者の通勤手当の算定に用いている経路情報との整合性を確認したうえで、齟齬がある場合はその理由を聴取した内容を追記する形に書き換える。」 一言解説: 通勤手当算定用の届出経路と実際の被災経路に大きな相違がある場合、単なる届出漏れなのか、合理的な経路の変更なのかを確認しておくことで、労災保険給付請求の際の説明が円滑になる。
• 記載例2: 「逸脱・中断の理由について労働者からの説明が曖昧な場合、会社側で断定的に『通勤災害に該当しない』と判断せず、監督署の判断に委ねる旨を記載した報告確認欄に書き換える。」 一言解説: 通勤災害該当性の最終判断は労働基準監督署が行うものであり、会社が独自に該当性を否定して労働者に請求を断念させることは適切でない。
• 記載例3: 「テレワーク実施日に自宅と一時的な就業場所（サテライトオフィス等）との間で被災した場合、会社側の確認欄に当該就業場所の利用がテレワーク規程上認められたものであることを確認した記録を追記する形に書き換える。」 一言解説: 就業場所が固定のオフィスでない場合、住居と就業の場所の特定自体が争点になり得るため、会社が認めた就業場所であることを裏づける記録が重要となる。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

本書式は、通勤の途上で発生した災害について、被災労働者が会社へ状況を報告するための社内様式である。使用すべき場面は、通勤途上での負傷等が発生した直後、会社への報告義務の履行及び労災保険給付請求の準備として使用する場面であり、使ってはならない場面は、明らかに私用目的での外出中の災害であって通勤に該当する余地がないにもかかわらず、通勤災害として扱おうとする場面である。誤った報告は後日の監督署調査で齟齬が生じ、かえって労働者の信用を損なう結果になりかねない。

法的根拠として、労働者災害補償保険法第7条第2項は、通勤を「就業に関し、住居と就業の場所との間の往復等を、合理的な経路及び方法により行うこと」と定義し、業務の性質を有するものを除く旨を定めている。同条第3項は、労働者が通勤の経路を逸脱し、又は通勤を中断した場合には、逸脱又は中断の間及びその後の移動は原則として通勤とはならないとしつつ、日用品の購入その他これに準ずる行為であって厚生労働省令で定めるもの（同法施行規則第8条に列挙される、日用品の購入、選挙権の行使、病院での診療、要介護状態にある親族の介護等）をやむを得ない事由により行う場合は、逸脱・中断の間を除き、合理的な経路に復した後は再び通勤として扱われる旨を定めている。したがって、逸脱・中断があったこと自体で直ちに通勤災害の保護から外れるわけではなく、逸脱・中断の理由がこの例外に該当するか否かが重要な判断要素となる。

実務でよくある失敗として、第一に、届出済みの通勤経路と実際の被災経路が異なる場合に、その相違を報告書に反映せず、後日の監督署調査で齟齬が発覚する例がある。対策として、届出経路と実際の利用経路を両方記載する構成とした。第二に、逸脱・中断があった場合にその理由を具体的に記載せず、「私用のため」とだけ記載してしまい、例外事由への該当性を判断する材料が不足する例がある。対策として、逸脱・中断の内容・理由・所要時間を具体的に記載する構成とした。第三に、会社が独自に通勤災害該当性を判断し、労働者に労災保険給付請求を断念させてしまう例がある。対策として、該当性の最終判断は監督署に委ねる旨を第2部B節で示した。なお、通勤の合理的経路及び方法の該当性、逸脱・中断の例外事由への当てはめは事案の具体的事情によって異なるため、個別事案については社会保険労務士や弁護士等の専門家に確認することが望ましい。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 発生日時・場所を具体的に特定しているか
• [ ] 会社に届け出ている通勤経路と当日実際に利用した経路を両方記載しているか
• [ ] 逸脱・中断の有無を確認し、ある場合はその内容・理由を具体的に記載しているか
• [ ] 逸脱・中断が日用品の購入等の例外事由に該当するかを検討しているか
• [ ] 災害の状況（負傷の部位・程度）を具体的に記載しているか
• [ ] 目撃者の有無・連絡先を確認しているか
• [ ] 交通事故の場合、事故証明書の取得状況を確認しているか
• [ ] 通勤手当算定用の届出経路との整合性を会社側で確認しているか
• [ ] 会社が独自に通勤災害該当性を断定していないか
• [ ] 労災保険給付請求書への転記に必要な情報が漏れなく記載されているか
• [ ] 過去の同種災害の有無を確認しているか
• [ ] テレワーク等、就業場所が固定でない場合の特定を確認しているか