⚠ 本書式は弁護士監修前の草稿である。監修完了まで販売・配布・公開を禁止する。 本書式は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別・具体的な法律相談に代わるものではない。

ヒヤリ・ハット報告書

第1部: 書式本文

ヒヤリ・ハット報告書

【報告日】：西暦　　年　　月　　日 【報告者】所属【部署名】　氏名【報告者氏名】　印

1. 発生日時 【西暦　　年　　月　　日　　時　　分頃】 説明：時間帯によって作業員数や照明条件が異なるため、発生時刻は分単位まで具体的に記載する。記憶が曖昧な場合は「概ね」と付記する。

2. 発生場所 【建屋・フロア・工程・機械設備名等を具体的に記載】 説明：同一名称の設備が複数ある事業場では、号機番号や設置位置図の番号を併記し、後日の現地確認を容易にする。

3. 関与者・目撃者 関与者：【氏名・所属・経験年数】　目撃者：【氏名・所属】 説明：関与者本人が報告する場合と、目撃者が代理で報告する場合とで記載の視点が異なる旨を欄外に明示する。

4. 事象の概要 【何をしていたときに、何が、どのように起きかけたかを時系列で記載】 説明：結果として災害に至らなかった経緯（回避できた理由）まで書き残すと、暫定対策の検討材料になる。

5. 事象の分類 【墜落・転落／転倒／切創・挟まれ／薬品飛散・接触／感電／交通（構内）／その他（　　　）】 説明：複数該当する場合は主たる分類に◎、従たる分類に○を付す運用とする。

6. 発生時の作業内容・使用設備 【作業名、使用していた工具・機械・保護具】 説明：保護具の着用有無は懲戒や労災補償の場面で争点化しやすいため、着用状況を客観的に記載する。

7. 直接要因（何が引き金になったか） 【記載欄】

8. 背景要因（4M分析） Man（人）：【教育不足・体調・慣れ等】 Machine（設備）：【老朽化・防護柵未設置等】 Media（作業環境・方法）：【手順書の不備・照度・騒音等】 Management（管理）：【人員配置・作業指示の不備等】 説明：直接要因のみを追及すると個人責任論に偏りやすい。背景要因を分けて記載することで組織的な再発防止策に結び付ける。

9. 是正の緊急度 【至急（当日中）／速やか（１週間以内）／計画的（１か月以内）】

10. 暫定対策（応急措置） 【実施日・内容・実施者】

11. 恒久対策（案） 【設備改修・手順書改定・教育計画等の具体案】

12. 対応期限及び担当部署 【期限：西暦　　年　　月　　日】　担当：【部署名・責任者名】

13. 是正実施確認（安全衛生管理者記入欄） 確認日：【　　年　　月　　日】　確認者：【氏名】　印 確認結果：【完了／一部完了／未着手】

14. 安全衛生委員会への報告要否 【要／否】　理由：【記載欄】

15. 添付資料 【現場写真、見取図、手順書写し等の一覧】

第2部: 立場別・場面別の書き換えパターン

A. 報告する従業員の立場

A-1. 自身の不注意も要因と感じるが、報告をためらう場面

事象の概要欄に「作業者本人の確認不足も一因と考えられるが、手順書には確認手順の記載がなかった」と記載する。

一言解説：個人の責任のみに帰結させず、手順・環境面の不備も併記することで、報告者が萎縮せずに事実を書きやすくなる。

A-2. 他部署の設備・応援作業中に起きたヒヤリ・ハットを報告する場面

発生場所欄に「【自部署名】所属者が【応援先部署名】の工程で作業中に発生」と記載し、関与者欄に応援先の指揮命令者名を併記する。

一言解説：責任部署が不明確になりやすいため、指揮命令系統を明記し、後日の対策所管を特定できるようにする。

B. 安全衛生管理者の立場

B-1. 同種事象が複数回報告されている場面

背景要因（Management）欄に「過去【件数】件の類似報告があり、恒久対策が未実施であったことが再発の一因である」と記載する。

一言解説：類似報告の蓄積を可視化することで、恒久対策の実施を先送りしにくくする管理資料として機能させる。

B-2. 労働基準監督署への報告義務が生じる重大性に発展しうる場面

是正の緊急度欄を「至急」とし、対応期限欄に「本報告受理後24時間以内に暫定対策を実施」と記載のうえ、事業場責任者へ即時共有する運用とする。

一言解説：休業を伴う労働災害に該当しうる場合は本書式の枠を超え、労働安全衛生規則第97条の労働者死傷病報告等、別途の法定手続の要否を確認する必要がある。

B-3. 派遣労働者や協力会社の作業員が関与した場面

関与者欄に「【派遣元事業者名／協力会社名】所属　氏名【氏名】」と記載し、備考欄に「本報告の写しを派遣元事業者及び当該協力会社に共有済み」と付記する。

一言解説：労働者派遣法第45条は派遣先にも一定の安全衛生上の措置義務を課しており、派遣元・派遣先間での情報共有が再発防止に不可欠である。

第3部: 書き方と法的ポイント解説

使う場面・使ってはいけない場面 本書式は、負傷や物的損害に至らなかった、または軽微にとどまった危険事象を記録し、再発防止策の検討資料とする場面で用いる。既に休業や重い後遺症を伴う労働災害が発生した場合は、本書式ではなく労働災害調査記録や労働者死傷病報告の様式を用いるべきであり、本書式で代替してはならない。

根拠法令及び留意点 労働安全衛生法第3条は事業者に労働災害防止のための責務を課し、同法第28条の2は危険性又は有害性等の調査（リスクアセスメント）の実施を努力義務としている。ヒヤリ・ハット報告はこの調査の基礎資料となる。また、労働契約法第5条は使用者の安全配慮義務を定めており、報告を収集しながら対策を放置した場合、後日の労働災害において安全配慮義務違反の評価に不利に働く可能性がある。個人情報保護法との関係では、報告書に第三者の氏名や健康情報を記載する場合、利用目的の範囲内での取扱いに留意する。個別の事案における記載内容の要否や法的評価については、専門家に確認することが望ましい。

実務でよくある失敗と対策 第一に、報告者の氏名を大きく扱いすぎて懲罰的な運用と受け止められ、報告が上がらなくなる失敗がある。対策として、本書式の冒頭に「本報告は再発防止を目的とし、報告を理由とする不利益取扱いは行わない」旨の運用方針を別途周知する。第二に、暫定対策のみ記載して恒久対策欄が空欄のまま放置される失敗がある。対策として、対応期限及び担当部署欄を必須記載とし、未記入の場合は安全衛生委員会に自動的に上程する運用ルールを設ける。第三に、背景要因の分析が直接要因の言い換えにとどまる失敗がある。対策として、4M分析の各項目に最低一行の記載を求める様式上の工夫を行う。第四に、恒久対策が決定した後、実施確認欄の記入が漏れたまま案件が事実上放置される失敗がある。対策として、確認日から一定期間（例えば３か月）経過後に安全衛生管理者が未確認案件を一覧化し、進捗を再確認する仕組みをあらかじめ定めておく。

第4部: 使用前チェックリスト

• [ ] 発生日時・場所が特定できる程度に具体的か
• [ ] 関与者・目撃者の氏名及び所属が記載されているか
• [ ] 事象の概要が時系列で客観的に記載されているか
• [ ] 直接要因と背景要因（4M）が区別して記載されているか
• [ ] 暫定対策の実施日・実施者が明記されているか
• [ ] 恒久対策案と対応期限・担当部署が記載されているか
• [ ] 休業を伴う可能性がある事案では法定報告の要否を別途確認したか
• [ ] 報告者への不利益取扱い防止方針が社内で周知されているか
• [ ] 安全衛生委員会への報告要否が判断されているか
• [ ] 添付資料（写真・図面等）が整理されているか
• [ ] 派遣労働者・協力会社作業員が関与する場合、派遣元・元請等への共有先が明記されているか
• [ ] 類似事象の過去報告件数を確認し、恒久対策の先送りがないか点検したか